周連高 翁曄敏 林 靜 張賢龍 熊 苗

淋巴瘤是一組發(fā)生于淋巴結(jié)和(或)結(jié)外部分淋巴組織及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，根據(jù)其組織結(jié)構(gòu)和病理成分可分為兩大類，即霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）[1]。消化系統(tǒng)臟器組織結(jié)構(gòu)有著豐富的淋巴組織，故淋巴瘤常侵犯消化系統(tǒng)臟器，淋巴瘤在消化道管道臟器的發(fā)病率明顯增高，約占胃腸道惡性淋巴瘤1%～5%，約占結(jié)外淋巴瘤的30%～45%，其中胃約占60%～75%，小腸約占20%～30%，大腸約占4%～6%，食管約占1%[1-2]。消化道淋巴瘤(lymphoma of digestive tract)最常見的部位是胃及小腸，其次為大腸及食管。臨床常以不明原因的發(fā)熱伴消化系統(tǒng)癥狀、體重減輕及淺表或深部淋巴結(jié)腫大被發(fā)現(xiàn)，而CT表現(xiàn)多樣化，與消化道的腫瘤、炎癥性病變極為相似，易誤診。提高對(duì)消化道淋巴瘤的影像學(xué)認(rèn)識(shí)、鑒別診斷和診斷正確率，早期作出診斷、手術(shù)治療和化學(xué)治療可明顯提高病人的生存率。隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用和普及，及對(duì)消化道淋巴瘤的CT表現(xiàn)和病理學(xué)的充分認(rèn)識(shí)，提高了CT診斷的正確率，對(duì)臨床手術(shù)治療、化學(xué)治療后的價(jià)值可作出較為全面地評(píng)估。本文著重討論消化道淋巴瘤的影像學(xué)檢查、CT表現(xiàn)與病理學(xué)的關(guān)系和鑒別診斷。

方 法

1.臨床資料

搜集我院血液科淋巴瘤中心（瑞金醫(yī)院聯(lián)合病房）2007年6月～2012年3月共50例消化道淋巴瘤，年齡22～79歲，平均年齡（58.62±13.49）歲，男31例，女19例。淺表淋巴結(jié)或深部淋巴結(jié)腫大19例，無淺表淋巴結(jié)或深部淋巴結(jié)腫大31例。

不明原因發(fā)熱、腹脹、腹痛、伴有淺表或深部淋巴結(jié)腫大就診者36例，腹部不適和體重減輕者10例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者4例。本組病例纖維胃鏡檢查21例，胃鏡+手術(shù)切除4例，小腸鏡檢查4例，纖維結(jié)腸鏡檢查9例，纖維結(jié)腸鏡檢查+手術(shù)切除8例，腹腔鏡檢查+手術(shù)1例，經(jīng)皮穿刺活檢3例，PET檢查者共9例。本組病例均經(jīng)病理證實(shí)為消化道非霍奇金淋巴瘤（NHL）49例，1例胃手術(shù)切除病理為霍奇金淋巴瘤(HD)及免疫生化學(xué)分析。本組病例均行骨髓穿刺活檢，以觀察病人骨髓細(xì)胞學(xué)的變化。

2.檢查技術(shù)

檢查當(dāng)日晨禁食8小時(shí)，檢查前30分鐘口服純凈水600～800ml，碘過敏試驗(yàn)告知病人和家屬并簽字，靜脈注射1% Omnipaque稀釋液2ml，20min后無碘過敏并記錄，臨檢查前再口服純凈水200ml充盈胃和部分小腸。使用GE Hispeed Dual雙排螺旋CT，上腹部CT掃描，患者均取仰臥位，自膈頂開始連續(xù)掃描至包括兩腎下極水平，螺距1.5，掃描層厚7mm，重建層距7mm；全腹部CT掃描，螺距1.5，掃描層厚10mm，重建層距10mm，自膈頂開始連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合水平，本組病例均采用二期增強(qiáng)CT掃描檢查，靜脈團(tuán)注Omnipaque 300mgI/100ml，速率3.0～3.5ml/s。

3.圖像分析

經(jīng)全腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描檢查，據(jù)病變部位、大小加做病灶同層CT薄掃，可獲得三維重建圖像，并測量病灶大小、病灶厚度/直徑（mm）、腸腔擴(kuò)張寬度、病灶增強(qiáng)程度，病變累及消化道的范圍及其他臟器侵犯狀況。消化道淋巴瘤CT特征主要包括病灶的位置、分布、形態(tài)、大小和強(qiáng)化方式。并測量消化道淋巴瘤增強(qiáng)前、后的CT值（HU）。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包獨(dú)立樣本描述性研究Explore分析消化道淋巴瘤的分布，淋巴瘤病變?cè)贑T平掃、增強(qiáng)前、后CT值的差異性，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Paired-Samples T Test分別比較消化道淋巴瘤病變?cè)贑T平掃與增強(qiáng)后動(dòng)、靜脈期間的CT值差異性，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的比較研究，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.消化道淋巴瘤的部位

本組50例消化道淋巴瘤發(fā)生在食管2例（4%）（圖1），胃23例（46%）（圖2），小腸8例（16%）（圖3），大腸17例（34%）（圖4），但累及消化道其他部位的淋巴瘤不作重復(fù)計(jì)數(shù)。

2.消化道淋巴瘤的CT影像學(xué)表現(xiàn)

本組病例各種類型消化道淋巴瘤的CT影像學(xué)表現(xiàn)及比較見表1。

表1 消化道淋巴瘤的CT表現(xiàn)與各種類型淋巴瘤的比較

表1 消化道淋巴瘤的CT表現(xiàn)與各種類型淋巴瘤的比較

淋巴瘤的類型 最常見的部位 CT表現(xiàn)MALT 胃 低分化胃壁正?；蜉p度增厚達(dá)5～10mm小而邊緣模糊的凹陷性病變胃周淋巴結(jié)腫大高分化胃壁彌漫性增厚最厚（>10mm）或局部胃壁呈腫塊腫塊密度均勻和輕度強(qiáng)化表現(xiàn)胃周淋巴結(jié)腫大HD 胃 胃壁彌漫性增厚最厚（>10mm）或局部胃壁增厚或呈結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)密度均勻和中度強(qiáng)化表現(xiàn)胃周淋巴結(jié)腫大大B細(xì)胞 食管 局限性食管壁增厚伴周圍淋巴結(jié)腫大全食管壁增厚伴管腔縮小和周圍淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)端回腸或其他小腸 不同類型表現(xiàn):息肉型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、浸潤型、腸內(nèi)外伴凹陷和瘺道型及腸腔外腫塊的腸系膜侵犯型套細(xì)胞 遠(yuǎn)端回腸、空腸和結(jié)腸 腸壁增厚和淋巴瘤性息肉病Burkitt 回盲部 右下腹膨脹性不均勻密度腫塊T細(xì)胞 空腸 黏膜結(jié)節(jié)樣增厚、多發(fā)潰瘍性病變、腸穿孔和多發(fā)性腸梗阻

圖1 食管淋巴瘤。食管壁均勻性增厚， CT增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。

圖2 胃淋巴瘤。廣泛性、均勻性胃壁增厚，CT增強(qiáng)后分層樣強(qiáng)化表現(xiàn)。

圖3 小腸淋巴瘤。小腸壁增厚、腸腔不規(guī)則， CT增強(qiáng)后小腸壁不均勻性強(qiáng)化伴動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張表現(xiàn)。

圖4 橫結(jié)腸淋巴瘤。CT增強(qiáng)后三維圖像重建，腸壁不規(guī)則增厚、腸腔不規(guī)則和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張表現(xiàn)。

圖5 消化道淋巴瘤的分布。

圖6 本組消化道淋巴瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)箱式圖。

3.消化道淋巴瘤的影像學(xué)檢查方法及比較

本組病例均CT檢查、病理證實(shí)和骨髓穿刺檢查，其中鋇劑檢查者16例，PET檢查者9例。胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤影像學(xué)檢查方法與胃淋巴瘤及其他病變鑒別見表2，消化道其他類型的淋巴瘤由于資料不夠完善，有待以后積累總結(jié)。

表2 影像學(xué)診斷胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT）的檢查主要特點(diǎn)

4.消化道淋巴瘤的骨髓穿刺活檢

因淋巴瘤為一系統(tǒng)性病變，行骨髓穿刺可了解骨髓細(xì)胞分裂情況、有無淋巴瘤的骨髓侵犯和對(duì)淋巴瘤化療作評(píng)估。本組病例均經(jīng)常規(guī)骨髓穿刺活檢，骨髓細(xì)胞學(xué)正常2例、幼稚淋巴細(xì)胞12.5%～18%,7例，提示淋巴瘤骨髓侵犯，骨髓增生活躍伴三系增生活躍41例。

5.消化道淋巴瘤的分布、CT強(qiáng)化方式和密度差異的定量分析

本組消化道淋巴瘤的病例分布用條形圖表示（圖5），本組病例病變CT平掃CT值（38.68±5.48HU），動(dòng)脈期CT值（56.48±8.36HU）和靜脈期CT值（71.62±10.92HU），淋巴瘤各期CT密度值配對(duì)比較有差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）用統(tǒng)計(jì)學(xué)箱式圖表示（圖6）。

討 論

1.消化道淋巴瘤的CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)關(guān)系

消化道淋巴瘤的病理類型主要為NHL，HD極為罕見。分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性是原發(fā)于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織的腫瘤，繼發(fā)性為全身淋巴瘤的一部分或淋巴瘤晚期局部浸潤，但影像學(xué)表現(xiàn)相仿。原發(fā)性胃淋巴瘤常見的為B細(xì)胞性淋巴瘤，T細(xì)胞性淋巴瘤多見于小腸，Burkitt淋巴瘤、套細(xì)胞性和濾泡性淋巴瘤較為少見[2]。彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤（DLBCL）鏡下見瘤細(xì)胞呈片狀或結(jié)節(jié)狀生長,瘤細(xì)胞彌漫排列,染色質(zhì)呈粗顆粒狀；黏膜相關(guān)性淋巴組織型淋巴瘤（MALT）鏡下見黏膜組織中可見反應(yīng)性淋巴濾泡結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞中等大小，核不規(guī)則，呈三角形或不規(guī)則圓形，可浸潤腺體上皮組織、破壞腺上皮或嗜酸性變，有時(shí)可見腫瘤細(xì)胞向漿細(xì)胞分化傾向，尚可見反應(yīng)性淋巴濾泡，胞質(zhì)淺染或透明。核分裂少見；Burkitt 淋巴瘤鏡下見瘤細(xì)胞呈小無裂隙樣細(xì)胞彌漫排列伴“星空”狀結(jié)構(gòu)；濾泡性淋巴瘤鏡下見腫瘤細(xì)胞由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞組成，細(xì)胞大小較均一；套細(xì)胞淋巴瘤鏡下見瘤細(xì)胞由形態(tài)單一的淋巴瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞稍大，染色質(zhì)致密，無核仁，胞質(zhì)少；T細(xì)胞淋巴瘤鏡下見瘤細(xì)胞中等大，異型較明顯，瘤細(xì)胞彌漫散在浸潤，核呈多形性、不規(guī)則伴有壞死[3-4]。消化道淋巴瘤的病理改變決定了影像學(xué)的表現(xiàn)，只有充分認(rèn)識(shí)消化道淋巴瘤的CT表現(xiàn)及強(qiáng)化方式，可明顯提高消化道淋巴瘤診斷的正確率，但診斷消化道MALT淋巴瘤還得依賴組織免疫化學(xué)診斷。本組消化道淋巴瘤的發(fā)病部位次序與文獻(xiàn)報(bào)道不同，為胃、大腸、小腸，其次為食管，可能與亞洲人種有關(guān)，有待資料進(jìn)一步累積。

2.消化道淋巴瘤的影像學(xué)檢查、表現(xiàn)及重點(diǎn)

消化道淋巴瘤的主要檢查方法有鋇透、CT和PET檢查，其各種檢查方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，消化道黏膜相關(guān)性淋巴組織型淋巴瘤主要特點(diǎn)見表3。

表3 有助鑒別消化道淋巴瘤與消化道癌腫的影像學(xué)表現(xiàn)

本組病例經(jīng)病理證實(shí)后行PET檢查發(fā)現(xiàn)累及消化道其他部位淋巴瘤病變13個(gè)部位，侵犯消化道外臟器33個(gè)部位代謝增高。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)累及消化道其他部位淋巴瘤病變11個(gè)部位，侵犯消化道外臟器29個(gè)部位，與CT全身檢查接受的輻射劑量太大、不能作為淋巴瘤的全身評(píng)估，好在PET彌補(bǔ)了這一缺陷。

3.消化道常見病變的鑒別診斷

消化道淋巴瘤主要需鑒別的是消化道的常見惡性腫瘤—癌腫（表3），其次是消化道的炎癥性病變，靜脈曲張及其良性腫瘤等。

3.1 消化道炎癥性病變：①胃腸道息肉或炎癥性息肉：腔內(nèi)結(jié)節(jié)樣充盈缺損表現(xiàn)，CT表現(xiàn)黏膜面結(jié)節(jié)伴強(qiáng)化明顯。②小腸炎癥性病變：是消化道的少見炎癥性病變，常見的為Crohn 病等，CT增強(qiáng)常見節(jié)段性小腸壁環(huán)樣增厚伴腸壁水腫表現(xiàn)——“靶征”，可見有或無瘺道形成表現(xiàn)，病變腸斷鄰近腸系膜血管呈“木梳征”。③大腸炎癥性病變：常見的為潰瘍性結(jié)腸炎，腸壁不規(guī)則增厚伴腸壁水腫表現(xiàn)、腸系膜脂肪條紋征。

3.2食管靜脈曲張：病變范圍長，呈蟲蝕樣黏膜破壞表現(xiàn)，腔壁線中斷，管壁柔軟，縱隔無淋巴結(jié)腫大，CT增強(qiáng)常見食管壁血管結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化表現(xiàn)，門靜脈增寬伴食管旁血管影增多、增粗、扭曲表現(xiàn)，臨床上常伴門靜脈高壓表現(xiàn)和癥狀。但文獻(xiàn)報(bào)道罕見的食管原發(fā)性HD表現(xiàn)為食管擴(kuò)張表現(xiàn)伴黏膜呈結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)、形成潰瘍的縱形皺襞表現(xiàn)，極似食管靜脈曲張表現(xiàn)[5]。

3.3消化道平滑肌瘤：是消化道常見的良性腫瘤，是發(fā)生于消化道的黏膜下腫瘤，CT表現(xiàn)為消化管壁內(nèi)的局限性腫塊，均勻性強(qiáng)化密度明顯高于淋巴瘤，分界清晰。

近年來隨著淋巴瘤的發(fā)病率明顯增高，臨床上日趨常見，為此充分認(rèn)識(shí)消化道淋巴瘤的影像學(xué)檢查方法、影像學(xué)表現(xiàn)以及影像學(xué)鑒別診斷已成當(dāng)務(wù)之急，早診斷、早治療、可采用影像學(xué)的檢查作出全面評(píng)估，選擇最佳的治療方案，一些病人可避免不必要的手術(shù)治療，目前臨床上CT影像學(xué)檢查和PET檢查已作為淋巴瘤診斷、治療和治療中較全面的重要評(píng)估方法。

[1] 周連高，翁曄敏，張 鋒. 腹部結(jié)外淋巴瘤：CT影像學(xué)表現(xiàn)與與病理學(xué)的關(guān)系. 中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2012，18：79-84.

[2] Sawads K, Ikuta K, Itabashi K, et al. An unusual elevated lesion of the esophagus. Gut, 2011，60:441.

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