陳為民 劉艾琳 姚 靜

超聲技術(shù)的發(fā)展及其在外周神經(jīng)領(lǐng)域的應(yīng)用，使超聲對橈神經(jīng)腫瘤、斷裂、卡壓等常見病變的診斷價值逐漸得到認可[1-2]。長期以來，橈神經(jīng)炎被認為是一種病因不明的罕見病變，但具有特征性的形態(tài)學(xué)改變。本文分析了31例橈神經(jīng)炎患者的超聲聲像圖特征，擬探討超聲在診斷橈神經(jīng)炎中的價值。

方 法

1. 研究對象

我院手外科于2007年6月至2013年5月手術(shù)的31例患者，男性26例，女性5例；年齡17～60歲，平均年齡33.7歲。左側(cè)26例，右側(cè)5例，所有患者的優(yōu)勢側(cè)均為右側(cè)。發(fā)病前無明顯誘因者12例，上呼吸道感染史8例，搬提重物或上肢持續(xù)過度用力史4例，重物砸壓史7例。所有病例均于上臂酸痛后出現(xiàn)橈神經(jīng)支配區(qū)感覺或運動障礙，其中虎口區(qū)感覺異常23例，伸腕障礙18例，伸腕合并伸指障礙31例。上述31例患者中，有1例除上述橈神經(jīng)損傷癥狀外，還合并同側(cè)拇指及示指屈曲受限、手掌及拇示中指掌面感覺障礙等正中神經(jīng)損傷癥狀；1例除出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的癥狀外，體檢可見對側(cè)岡下肌萎縮。

所有患者均于手術(shù)前進行超聲檢查。自首次出現(xiàn)癥狀至超聲檢查間隔10d～10個月，平均3.8個月。自超聲檢查至外科手術(shù)間隔1d～2.5個月，平均12.5d。

2. 儀器和方法

2.1 儀器：彩色多譜勒超聲儀ATL HDI-5000（Philips公司），線陣探頭L12-5MHz；彩色多譜勒超聲儀IU-22（Philips公司），線陣探頭L17-5MHz。檢查條件設(shè)置為肌肉骨骼。

2.2 方法：受檢者取仰臥位。檢查上臂上1/2段橈神經(jīng)時，受檢者上臂上舉且外展，前臂貼近頭部；檢查上臂下1/2段橈神經(jīng)時，受檢者屈肘，上臂貼于體側(cè)，前臂平放于腹部。檢查前臂段橈神經(jīng)深淺支時，受檢者伸肘前旋平放于診察床上。依據(jù)解剖位置尋找橈神經(jīng)，觀察其連續(xù)性、形態(tài)及回聲變化，描記神經(jīng)的前后徑及橫斷面積，必要時與對側(cè)比較。記錄神經(jīng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)回聲發(fā)生改變的部位，數(shù)量，將超聲檢查結(jié)果與術(shù)中所見進行對比，計算超聲診斷符合率。

結(jié) 果

1. 超聲聲像圖特征

根據(jù)超聲聲像圖中神經(jīng)形態(tài)、結(jié)構(gòu)回聲特點，周邊組織改變，將橈神經(jīng)炎分為兩型。

Ⅰ型：神經(jīng)連續(xù)性存在，長軸位顯示神經(jīng)長段均勻性增粗，回聲減低，束狀結(jié)構(gòu)模糊或消失。橫斷面神經(jīng)呈類圓形腫脹，巢狀結(jié)構(gòu)模糊或消失（圖1）。神經(jīng)未見明顯縮窄或壓跡，神經(jīng)周邊未見疤痕或增厚的腱性組織。

Ⅱ型：神經(jīng)外膜連續(xù)性存在，神經(jīng)上見縮窄，可為一處或多處?？s窄兩端神經(jīng)增、回聲減低。單處縮窄者神經(jīng)呈啞鈴形或沙漏樣（圖2），多處縮窄者神經(jīng)呈臘腸樣或結(jié)節(jié)狀（圖3）。

圖1 橈神經(jīng)炎Ⅰ型超聲聲像圖。A.箭頭所指為橈神經(jīng)長軸，長段的橈神經(jīng)均勻性增粗，回聲減低，束狀結(jié)構(gòu)模糊。B.橈神經(jīng)橫斷面腫脹，呈類圓形，回聲減低，巢狀結(jié)構(gòu)模糊。

圖2 橈神經(jīng)炎Ⅱ型單處縮窄超聲聲像圖。橈神經(jīng)外膜連續(xù)性存在，箭頭所指為神經(jīng)上的單處縮窄?？s窄兩端神經(jīng)腫脹、回聲減低，呈沙漏樣。

圖3 橈神經(jīng)炎Ⅱ型多處縮窄超聲聲像圖。A.箭頭所指為橈神經(jīng)上的兩處縮窄，縮窄之間及病變近端、遠端神經(jīng)腫脹、回聲減低，呈臘腸樣。B.雙箭頭所指為橈神經(jīng)的第一處較輕微的縮窄，其余兩個箭頭所指分別為第二處及第三處明顯縮窄，神經(jīng)呈臘腸樣。圖4肩胛上神經(jīng)炎超聲聲像圖。肩胛上神經(jīng)呈迂曲、串珠樣改變。

2. 超聲診斷情況統(tǒng)計

2.1 超聲分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型28例。Ⅱ型中單處縮窄3例，其中位于橈神經(jīng)主干2例，深支1例；多處縮窄25例，縮窄均位于橈神經(jīng)主干10例，均位于深支11例，同時累及主干和深支4例。

2.2 超聲診斷符合率：3例Ⅰ型病變，超聲診斷與術(shù)中所見完全相符。28例Ⅱ型病變，術(shù)中探查共見76處縮窄，超聲共檢出71處，部位、形態(tài)與術(shù)中所見相符者70處,1處將神經(jīng)炎合并腱性卡壓誤診為炎性縮窄；漏診5處輕微縮窄，超聲診斷符合率92.1%。

討 論

神經(jīng)炎的報道始于20世紀60年代，其特征性形態(tài)學(xué)改變?yōu)榧氄?、扭轉(zhuǎn)、形似沙漏或臘腸。國內(nèi)外學(xué)者命名以“非創(chuàng)傷性”、“自發(fā)性”、“不明原因”的神經(jīng)“卡壓”、“扭轉(zhuǎn)”、“麻痹”，并對發(fā)病機制提出多種假說：局部壓迫、重復(fù)運動、病毒感染、過敏反應(yīng)、無菌性炎癥、神經(jīng)束旋轉(zhuǎn)移位、壓迫易感性遺傳性神經(jīng)病等等[3]。然而關(guān)于超聲診斷神經(jīng)炎的報道較少，病例數(shù)亦不多[1,4-6]。本研究對31例經(jīng)手術(shù)證實的橈神經(jīng)炎超聲聲像圖進行歸納分析，證實了超聲能夠顯示橈神經(jīng)炎的病變部位和數(shù)量，為臨床提供直觀且較準確的形態(tài)學(xué)診斷信息。

超聲檢查可盡早幫助臨床醫(yī)生選擇橈神經(jīng)炎患者的治療方法。對于超聲提示神經(jīng)連續(xù)性良好，以腫脹為主要改變的Ⅰ型橈神經(jīng)炎患者，即使早期肌電圖提示為嚴重或完全損傷，臨床常先行非手術(shù)治療，如服用神經(jīng)營養(yǎng)藥、局部理療等。對于超聲提示縮窄明顯的Ⅱ型橈神經(jīng)炎或非手術(shù)治療效果不佳的Ⅰ型患者，則考慮手術(shù)治療[5,7]。本組病例自發(fā)現(xiàn)癥狀到超聲檢查間隔平均為3.8個月，自超聲檢查明確病變至外科手術(shù)間隔平均12.5d，這其中有2例患者于出現(xiàn)癥狀1月后行超聲檢查見橈神經(jīng)主干及深支上有多處明顯縮窄，分別于超聲檢查1d及12d后手術(shù)；另有2例患者于出現(xiàn)癥狀45d后經(jīng)超聲檢出橈神經(jīng)多處明顯縮窄，手術(shù)時間分別為超聲檢查后8d及6d。這4例患者行超聲檢查間隔時間遠小于平均的3.8個月，在手術(shù)探查中均見神經(jīng)已嚴重縮窄，僅神經(jīng)外膜相連，內(nèi)未見明顯神經(jīng)束結(jié)構(gòu)通過，術(shù)中肌電圖無法引出CMAP。所以對于Ⅱ型患者，超聲診斷對盡早手術(shù)、促使神經(jīng)功能早期恢復(fù)有重要意義。

超聲檢查對手術(shù)方式的選擇亦有提示作用。在本研究的28例Ⅱ型病變中，有25例患者橈神經(jīng)存在多處縮窄，占89.3%，其中有4例就是主干與深支同時受累，如果手術(shù)范圍局限于患者疼痛部位或肌電圖提示的神經(jīng)受損水平，就可能遺漏病變部位。手術(shù)前的超聲使臨床醫(yī)生可直觀地了解神經(jīng)病變的部位及數(shù)量，方便手術(shù)切口的設(shè)計，避免遺漏縮窄點導(dǎo)致治療不徹底，或者增加不必要的手術(shù)探查范圍[4]。根據(jù)超聲提示的病變神經(jīng)段的長度與縮窄之間的間隔，臨床醫(yī)生可預(yù)估移植神經(jīng)的長度，便于在術(shù)前與病人及家屬更好的溝通。依據(jù)超聲提示的病變程度，手術(shù)醫(yī)生可對縮窄輕微、肌電圖提示遠端肌肉能引出CMAP的患者行神經(jīng)松解術(shù)，對縮窄明顯、肌電圖提示遠端肌肉不能引出的CMAP患者行病變段切除術(shù)，視缺損情況決定直接縫合還是神經(jīng)移植[7]。

超聲對神經(jīng)及周邊組織的清晰顯示，為神經(jīng)炎的鑒別診斷提供了有價值的形態(tài)學(xué)信息。本組病例中，虎口區(qū)感覺正常者8例，占總病例數(shù)的25.8%。肌電圖提示神經(jīng)完全損傷12例，嚴重損傷6例，占總病例數(shù)的58.1%。對以神經(jīng)腫脹、炎性反應(yīng)和束膜內(nèi)水腫為主要表現(xiàn)的橈神經(jīng)炎病例，少數(shù)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻滯，加上前臂外側(cè)皮神經(jīng)的交叉支配作用[7]以及上臂段橈神經(jīng)內(nèi)的神經(jīng)纖維的良好代償作用，可能導(dǎo)致肌電圖檢查結(jié)果不足以反映病變的實際情況，而超聲已可顯示神經(jīng)外觀腫脹且回聲減低[6]。此外，肌電圖為功能性檢查，無法提供縮窄、卡壓等具體直觀的形態(tài)學(xué)信息；雖能大致判斷神經(jīng)損傷的部位，但對深部或損傷遠端的神經(jīng)病變不能準確定位；在損傷早期（3周之內(nèi)）無法進行準確診斷，也可能受解剖變異、生理及操作因素的影響出現(xiàn)誤差[5]。超聲可追蹤神經(jīng)的行徑，動態(tài)連續(xù)顯示，滿足臨床醫(yī)生在特定姿勢下實時觀察任意水平層面神經(jīng)形態(tài)的要求[4]。神經(jīng)周邊軟組織如出現(xiàn)異常，也可為神經(jīng)炎的鑒別診斷提供依據(jù)。

據(jù)既往文獻，除橈神經(jīng)及其深支外，神經(jīng)炎還可累及臂叢神經(jīng)的其他分支。本組31例患者中，1例橈神經(jīng)炎合并對側(cè)肩胛上神經(jīng)炎，手術(shù)證實受累神經(jīng)呈迂曲、串珠樣及臘腸樣改變，與超聲所見符合（圖4）。

當(dāng)腱性卡壓引起橈神經(jīng)縮窄樣改變時，超聲可能將其誤診為神經(jīng)炎。本組病例中超聲誤診的1處Ⅱ型病變即神經(jīng)炎合并旋后肌腱弓卡壓。通常，腱性卡壓的病程呈慢性漸進性，有勞損、外傷、慢性炎癥等誘因，多位于旋后肌腱弓、橈側(cè)腕短伸肌腱弓、外側(cè)肌間隔等腱性組織增生的常見部位，超聲聲像圖上神經(jīng)形態(tài)扁平，或有較明顯的凹陷及切跡，神經(jīng)周邊可見增厚且回聲增強的腱性結(jié)構(gòu)。對輕微的卡壓，超聲診斷尚不夠敏感。本研究中超聲漏診的5處均為縮窄不明顯的Ⅱ型病變，術(shù)中見神經(jīng)外膜輕微縮窄，切開外膜后見內(nèi)部神經(jīng)束連續(xù)性好，近端神經(jīng)質(zhì)地柔軟。

綜上，無創(chuàng)、簡便的超聲檢查可為橈神經(jīng)炎的診斷提供及時、準確、直觀的形態(tài)學(xué)信息，幫助臨床醫(yī)生盡早選擇橈神經(jīng)炎患者的治療方法，對手術(shù)方式亦有提示作用。

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