倪志華 嵇 鳴 宋 恬 孫榮躍 吳堪華 殷士蒙

小腸出血病因中，腫瘤占首位(44.6%～62.1%)，主要是間質(zhì)瘤[1]。小腸一般指Treitz韌帶至回盲瓣之間的腸道。胃腸道間質(zhì)瘤一般極少出現(xiàn)腸梗阻癥狀，臨床多表現(xiàn)為急性或間歇性、隱匿性出血，部分患者僅表現(xiàn)為慢性貧血。由于解剖及生理的原因，加之檢查方法的局限性，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查難以抵達(dá)其病變部位，快速而準(zhǔn)確找到出血的部位及發(fā)病原因成為臨床工作的關(guān)鍵與難點。目前診斷小腸出血的方法較多，但各有優(yōu)缺點[2-3]。本研究的目標(biāo)是進(jìn)一步比較分析DSA、CT、小腸稀鋇造影在小腸間質(zhì)瘤出血中的診斷價值。

方 法

1.臨床資料

2010年2月至2013年2月我院住院病人中，臨床經(jīng)胃腸鏡排除十二指腸球部以上、回盲瓣以下出血，疑診小腸出血行DSA、小腸CT及小腸鋇餐檢查、并經(jīng)病理診斷確診為間質(zhì)瘤的患者17例。男性11例，女性6例，年齡33～75歲，中位年齡55歲。臨床主要表現(xiàn)為便血，其中大量出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者[收縮壓< 90mmHg（1 mmHg= 0.1333 kPa) ，休克指數(shù)> 1] 7例。

圖1 小腸間質(zhì)瘤。 A.腸系膜上動脈造影見左上腹早現(xiàn)的異常血管，腸系膜上動脈根部發(fā)出空腸動脈第2支供血（箭頭）。B.PVA顆粒栓塞2天后再次出血，造影顯示腫瘤染色（綠箭）位于右上腹,小腸病變移動度較大。C.微導(dǎo)管造影顯示腸腔內(nèi)有對比劑滲出（紅箭）。D.彈簧圈栓塞后見彈簧圈金屬偽影；小腸CT增強(qiáng)延遲期空腸近段見圓形強(qiáng)化結(jié)節(jié)。E.小腸稀鋇造影見空腸鵝卵石征，大致判斷十二指腸及近段空腸走形。F.病例標(biāo)本示腫瘤長徑3cm，突向腔內(nèi)生長。

2.技術(shù)方法

2.1 DSA 的術(shù)前準(zhǔn)備：全面了解病情尤其是重要臟器功能及碘過敏史，危重病人需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，休克患者予補(bǔ)充血容量， 會陰部備皮，DSA術(shù)前半小時停用止血藥物。所有患者均簽DSA 診療知情同意書。

2.2 DSA 的操作方法：采用Seldinger 法穿刺股動脈，將5F 導(dǎo)管插至腸系膜上動脈，用西門子數(shù)字減影血管造影機(jī)行常規(guī)造影, 對比劑采用碘比樂(流速：6 ml/s，18 ml)，發(fā)現(xiàn)可疑病變用3F 微導(dǎo)管(SP) 行超選擇造影；若第一次腸系膜上動脈造影陰性，可調(diào)整導(dǎo)管的深度、對比劑的流速再次造影，以及再行腸系膜下動脈及腹腔干造影，必要時經(jīng)導(dǎo)管灌注山莨菪堿10 mg 擴(kuò)張血管及抑制腸蠕動、減少腸蠕動所致偽影對病灶顯示的影響，以提高病灶顯示率。DSA 陽性表現(xiàn)為直接和(或)間接征象。直接征象為對比劑外溢，表現(xiàn)為腸腔內(nèi)對比劑聚集，出血量大時，顯示腸道黏膜像；間接征象為導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)病變的異常血管，如異常對比劑涂染、濃聚，畸形血管團(tuán)，血管增多、雜亂等。直接征象及間接征象均未發(fā)現(xiàn)則為DSA 陰性。

2.3 CT 的操作方法：患者生命體征平穩(wěn)后（大量便血止血成功后，血色素上升至10g以上），掃描前12h 開始禁食，檢查前1h內(nèi)口服2.5% 甘露醇水對比劑1500 ml，掃描前15min 肌注山莨菪堿 10mg ?；颊咝校℅E Discovery CT 750 HD）寶石CT 5mm 層厚平掃（掃描范圍包括右膈頂至恥骨聯(lián)合平面）以及多期增強(qiáng)掃描，即經(jīng)肘靜脈將75～100ml碘海醇團(tuán)注法注射，流速3～3.5ml/s，延遲30～35s 進(jìn)行動脈期掃描，60～65s 進(jìn)行靜脈期掃描，延遲期90～100s掃描；掃描參數(shù)：100kV，100～120mA，層厚均小于5mm，準(zhǔn)直16×1.25mm，螺距1375：1，重建層厚1mm，間隔0.625mm，數(shù)據(jù)傳至ADW4. 4 工作站，在薄層重建及冠狀位重建圖像上，仔細(xì)觀察分析判斷腸管有無異常密度影及異常強(qiáng)化影，并對病變行定位及定性分析。

2.4 小腸稀鋇造影的操作方法：患者生命體征平穩(wěn)后（大量便血止血成功后，血紅蛋白上升至10g以上），檢查前12h開始禁食，患者行鋇餐檢查，口服稀鋇對比劑100ml，直接注意跟隨鋇頭的前進(jìn)位置，不斷的調(diào)整患者的體位，觀察小腸腸腔內(nèi)有無可疑充盈缺損及腸黏膜破壞征象。

3.統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Stata 7.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。

結(jié) 果

1.DSA表現(xiàn)（圖1）

17例患者中，16例表現(xiàn)為陽性，1例表現(xiàn)為陰性。所有陽性病例出血均定位于小腸。3例表現(xiàn)為腫瘤染色伴有對比劑外滲，10例見早現(xiàn)的異常血管，2例見腫瘤染色，1例有早現(xiàn)的異常血管伴有腫瘤染色。

2.CT表現(xiàn)

所有17例病例CT都有陽性征象：腸壁增厚伴有強(qiáng)化占位3例，強(qiáng)化占位性病變14例。

3.小腸稀鋇造影表現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)小腸鵝卵石征10例，腸黏膜紋理紊亂、腸壁僵硬各1例，其余均陰性。

三種檢查方法的陽性率比較見表1。

表1 小腸間質(zhì)瘤的影像學(xué)檢查陽性率比較

討 論

胃腸道間質(zhì)瘤是一類起源于胃腸道Cajal細(xì)胞或與Cajal 細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞，表達(dá)c-kit 蛋白(CD117)，常見梭形、上皮樣，偶見多形性細(xì)胞的間葉性腫瘤[4]。可發(fā)生于胃腸道任何部位，以胃區(qū)最常見(60%)，其次是小腸(20%～30%)。小腸間質(zhì)瘤無特異性臨床表現(xiàn)，消化道出血是小腸間質(zhì)瘤的常見癥狀之一，尤其是急性出血變化快、病情危重，如果不能及時診斷、早期治療，將給患者造成嚴(yán)重后果。

DSA的減影技術(shù)和動態(tài)回放，能較好地顯示病變部位的血管在動脈期、實質(zhì)期、靜脈期的改變，對診斷下消化道出血有重要的價值。DSA診斷消化道間質(zhì)瘤出血的最可靠直接征象是對比劑溢出于血管外，表現(xiàn)為出血區(qū)域逐漸增大的小片狀對比劑聚集，如果對比劑涂抹在胃腸道腔內(nèi)的表面，可見胃腸道表面黏膜影，并可隨胃腸道蠕動而運動，后期緩慢消失。本研究中，僅3例（17.6%）病例有直接征象。間接征象表現(xiàn)為動脈期病灶部位可見早現(xiàn)的粗細(xì)不等、紊亂走行血管影（圖1A）；另外，不同造影條件會有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，本組一例病理顯示腫瘤大小約2.9cm×2.5cm，DSA腸系膜上動脈造影僅有數(shù)根細(xì)小的早現(xiàn)異常血管，但3F管徑微導(dǎo)管超選擇造影后見腫瘤染色(圖1A～C)，勾勒出腫瘤的輪廓，可能跟圖像放大及微導(dǎo)管口距病灶近，灌注壓較高以及對比劑局部濃度較高有一定的關(guān)系。雖然微導(dǎo)管造影所需劑量一般比腸系膜上動脈造影小，但運用超選插管造影可增加局部對比劑的流量及濃度，從而使一些小的病灶及一些血供不豐富的病變能夠顯影。使用微導(dǎo)管需接滴注，否則導(dǎo)管進(jìn)入小的分支血管，容易引起缺血及血流灌注不足，自身血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞，造影失敗，本組病例均已避免排除此種可能的假陰性。

DSA 不僅可以發(fā)現(xiàn)出血部位, 而且對病灶的定位有很大幫助。小腸病灶會隨著腸蠕動而移動，且由于大部分腸道出血的間質(zhì)瘤都為腸腔內(nèi)生長（圖1F），外科手術(shù)和小腸CT檢查需要有標(biāo)記的指導(dǎo)，本組病例有兩例經(jīng)DSA栓塞止血后再次出血行第2次DSA的患者，2組病例的病灶位置均發(fā)生了大范圍的移動（圖1A、B）。以下3種定位方法在本組中都得到了臨床實踐證明是關(guān)鍵和可行的：①通過數(shù)病灶血管在腸系膜根部的起源來定位。②微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲置入后定位。③使用不透光的金屬彈簧圈栓塞并標(biāo)記定位。

小腸出血DSA 陰性的原因：雖然本組全部病例在手術(shù)中常規(guī)灌注山莨菪堿，但仍有3例未發(fā)現(xiàn)出血灶及異常血管。影響陽性率的原因較多[5]，造影時期、出血量、插管水平及胃腸道蠕動等因素均可影響陽性率。由于出血活動期的陽性率明顯高于出血間隙期，所以，造影時期應(yīng)盡量選在出血活動期，用藥物擴(kuò)張血管誘發(fā)出血仍無陽性發(fā)現(xiàn)，要考慮出血是否在間歇期，其次要考慮出血量是否過少。有報道稱[6]，行腸系膜上動脈造影，當(dāng)出血量大于0.5ml/s 時，可發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，少量出血時對比劑外滲少，有時難以發(fā)現(xiàn)對比劑外滲征像。選擇性插管水平也影響陽性率，運用超選插管造影可增加局部對比劑的流量及速度，從而使一些小的病灶及一些血供不豐富的病變能夠顯影，故必要時可對腸系膜上動脈分支逐一超選插管造影，以提高陽性率[7]；當(dāng)患者因出血使腸道蠕動明顯增快而使圖像模糊時，小的出血灶可能不會顯示。本研究在常規(guī)運用血管擴(kuò)張劑、改良插管技術(shù)后14 例DSA陽性，陽性率為82.4%，說明對于小腸間質(zhì)瘤出血DSA有很大價值。

小腸MSCT 檢查具有全面觀察腸腔內(nèi)、腸壁和腸腔外病變的特點，并且檢查速度快、覆蓋范圍大空間分辨率更高、強(qiáng)大的圖像后處理功能等優(yōu)點，是其他方法無法比擬的。MSCT 的發(fā)展，使發(fā)現(xiàn)小腸微小病變成為可能[8-9]，有文獻(xiàn)報道陽性檢出率高達(dá)88.5%[10]。間質(zhì)瘤是實質(zhì)性的富血供腫瘤，即便本組檢查時不在出血急性期，但我們認(rèn)為MSCT 雙期增強(qiáng)檢查特別適用于有明顯基礎(chǔ)病變( 如小腸腫瘤) 引起的出血，CT 能很好發(fā)現(xiàn)這些病變的形態(tài)學(xué)改變及多期強(qiáng)化表現(xiàn)。這里著重提一點的是急性期病人可因伴多種并發(fā)癥，飲水受限及屏氣不好而影響成像質(zhì)量及微小病灶顯示。本組CT直接征象（對比劑外滲）未觀察到，而陽性率高于DSA（88.2%）的部分原因是：均選擇在患者生命體征平穩(wěn)時或DSA栓塞標(biāo)記后行小腸CT檢查，這樣患者相對能耐受1小時內(nèi)近1500ml的液體攝入，準(zhǔn)備較充分；有了金屬標(biāo)記物容易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤（圖1D），本組2例陰性病例腫瘤長徑均小于3cm。

小腸稀鋇造影查是一種無創(chuàng)的診斷方法，尤其適用于小腸間質(zhì)瘤的診斷。它能直觀地顯示腫瘤的占位效應(yīng)，并且對于術(shù)前定位有一定的幫助，特別是對于空腸近段以上的間質(zhì)瘤，能清晰地顯示腫瘤距幽門的長度，為外科手術(shù)切除腸段的長度及兩端最多切除的余量提供預(yù)判的基礎(chǔ)，避免切除過長引起吻合口高張力，繼而引起腸瘺等并發(fā)癥。但是小腸稀鋇造影受周圍腸道內(nèi)對比劑相互遮擋，同時由于檢查間隔的影響，容易漏診遠(yuǎn)段小腸間質(zhì)瘤。本組病例小腸稀鋇造影陽性率較前兩項檢查均低（70.6%），但我認(rèn)為該檢查是完善術(shù)前資料的一項重要補(bǔ)充，MSCT重建圖像不能完全代替它所顯示的直觀信息。

總之，上述3種影像學(xué)檢查需互為補(bǔ)充，DSA能發(fā)現(xiàn)小腸間質(zhì)瘤出血急性期的異常血管，為治療疾病提供重要指導(dǎo)；CT可以擇期在患者生命體征平穩(wěn)后有助于病灶檢出，且需要DSA的定位幫助；小腸稀鋇造影陽性對術(shù)前直觀定位有較大幫助。

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