李超 何勍 阮狄克

（海軍總醫(yī)院骨科，北京100048）

目前在頸椎前路單節(jié)段和多節(jié)段融合術(shù)中使用接骨板已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法之一，無論是在頸椎退行性變、創(chuàng)傷還是頸椎腫瘤的治療中都大量使用接骨板。頸椎接骨板的使用可以改善前路融合術(shù)后的即刻穩(wěn)定性并提高融合率。術(shù)中食道損傷、食道瘺作為嚴(yán)重的并發(fā)癥已得到很多的關(guān)注，而無術(shù)中食道損傷的術(shù)后食道功能障礙，發(fā)生隱匿，大部分患者病情輕微，但發(fā)生率高[1,2]。食道功能障礙表現(xiàn)為進食液體或固體食物時出現(xiàn)困難現(xiàn)象，頸椎前路手術(shù)所導(dǎo)致的功能障礙主要表現(xiàn)在食道的咽部及起始部的食物下送困難，嚴(yán)重者可引起氣道的不適。為明確頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定對食道功能的遠期影響及相關(guān)因素，本研究對2008年1月開始因頸椎病及頸椎間盤突出行前路椎間盤摘除或椎體切除、植骨融合內(nèi)固定的病例進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至2009年12月連續(xù)診治的94例頸椎病患者為研究對象，所有患者術(shù)前明確既往無食道疾患病史，無食道功能障礙。手術(shù)方式采取單椎間盤切除或單椎體次全切除，植骨材料均取自于切除椎體顆粒骨，填入鈦籠或cage植骨。所有患者均行前路接骨板內(nèi)固定，材料包括Orion、Zephir及ABC接骨板。

1.2 手術(shù)操作要點

患者全麻，右側(cè)入路。單節(jié)段椎間盤切除采用橫切口，椎體切除采用斜切口。常規(guī)暴露擬切除椎間盤或椎體，徹底減壓后牽引下植入cage或鈦籠，椎體前方安裝接骨板固定。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3～5 d，糖皮質(zhì)激素、脫水劑及霧化吸入3 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管，隨后帶圍領(lǐng)離床康復(fù)鍛煉。圍領(lǐng)佩戴時間為4～8周。

1.3 觀測指標(biāo)

術(shù)后3、6、12及24個月時分別進行電話隨訪，評估食道功能。食道功能評價采用Bazaz等[2]的食道功能分級標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 食道功能障礙評分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析。統(tǒng)計不同性別、不同手術(shù)方法下術(shù)后3、6、12、24個月食道功能障礙的發(fā)生率并進行方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有75例（79.8%，75/94）患者獲得完整隨訪，男43例，女32例，年齡42～68歲，平均54.2歲。病程4 d至84個月，平均14.2個月。脊髓型頸椎病62例（83%），頸椎間盤突出癥13例（17%）。單節(jié)段前路椎間盤切除Cage植骨融合52例（69%），手術(shù)節(jié)段：C3-44例，C4-519例，C5-624例，C6-75例。前路單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定合23例（31%），手術(shù)節(jié)段：C44例，C512例，C67例。54例患者完成門診影像學(xué)隨訪，所有患者均無螺釘、接骨板松動、斷裂及植骨塊脫出、不融合、食管后間隙異位骨化等并發(fā)癥。

術(shù)后3個月隨訪時，共有21例患者（男9例，女12例；輕度障礙14例，中度障礙4例，重度障礙3例）出現(xiàn)食道功能障礙，占隨訪病例的28%。術(shù)后6個月隨訪時，功能障礙患者減少至14例（男6例，女8例；輕度11例，中度2例，重度1例），占隨訪病例的21%。術(shù)后12個月隨訪時，功能障礙患者進一步減少至6例（男2例，女4例；輕度5例，中度1例），占隨訪病例的8%。術(shù)后2年隨訪時3例患者表現(xiàn)為功能障礙，均為女性，且均為輕度功能障礙。

隨訪時，采用前路單椎間盤切除融合患者和單椎體次全切除患者食道功能障礙的發(fā)生率分別為：3個月（19%∶49%），6個月（12%∶35%），12個月（4%∶17%），24個月（2%∶7%），在各時間節(jié)點，兩種術(shù)式的食道功能障礙發(fā)生率差別顯著（P＜0.01）。男性與女性患者術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率分別為：3個月（12%∶16%），6個月（8%∶11%），12個月（3%∶5%），24個月（0%∶4%），在各時間節(jié)點，男女患者的食道功能障礙發(fā)生率存在差別，但除外24個月時，各時間點無顯著性差別（P＞0.05）。見表2。

3 討論

頸椎前路減壓、融合內(nèi)固定術(shù)后食道出現(xiàn)功能障礙是一種常見的現(xiàn)象，由于其發(fā)病隱匿，而且多數(shù)患者的癥狀輕微，無需特殊治療，從本組病例的隨訪結(jié)果可以看出，出現(xiàn)食道功能障礙的患者均未接受特殊治療，大部分出現(xiàn)食道功能障礙的患者術(shù)后1年左右癥狀均有顯著改善。

關(guān)于頸椎前路減壓融合術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的原因目前尚不明確，可能的原因包括局部血腫形成以及術(shù)中持續(xù)的食道牽拉損傷部分食道后壁的肌間神經(jīng)組織導(dǎo)致肌肉收縮功能障礙。Smith-Hammond等[3]比較了頸椎前路、頸椎后路及腰椎后路三組患者術(shù)后發(fā)生食道功能障礙的發(fā)生率，結(jié)果顯示在頸椎前路術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率為60%，腰椎后路術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率為0%，而頸椎后路術(shù)后的食道功能障礙的發(fā)生率為20%，這提示頸椎術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的原因可能不僅是局部手術(shù)的刺激及接骨板的占位因素，頸椎術(shù)后整體曲度的改變也可能對食道的功能帶來影響，而且這種影響是暫時性的。

表2 頸椎前路減壓融合術(shù)后各節(jié)段及隨訪各時間節(jié)點食道功能障礙的發(fā)病率（ n=75）

頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率報道不一，術(shù)后1周食道功能障礙的發(fā)生率從1%到79%，差別很大，原因可能在于對食道功能障礙的評價上[4,5]。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)性的評價標(biāo)準(zhǔn)用來評估食道功能障礙。總體而言，術(shù)后1個月的食道功能障礙發(fā)生率在50%左右，術(shù)后1年在15%左右[5,6]。本組病例術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸趨勢基本符合該規(guī)律，隨著術(shù)后康復(fù)的進行，食道功能障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈顯著性的下降，至術(shù)后2年存在食道功能障礙的病例很少，且程度均較輕。

根據(jù)目前的研究，頸椎前路手術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的相關(guān)因素包括以下幾個方面：手術(shù)節(jié)段的長短、部位，減壓方式，內(nèi)固定類型以及性別、年齡、是否初次手術(shù)等。本研究提示手術(shù)部位位于C4-5及C5-6節(jié)段的病例術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的比率較高，而C3-4節(jié)段術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙較少，可能與本組病例中C3-4節(jié)段病例數(shù)目較少有關(guān)。Chin等[7]報道固定至C3-4節(jié)段的病例術(shù)后更容易出現(xiàn)食道功能障礙，分析原因為該部位的減壓手術(shù)由于部位較高，且下頜阻擋，所以手術(shù)當(dāng)中需要更強有力的牽拉食道顯露頸前，更易造成食道的牽拉損傷。同時他也指出手術(shù)時間的長短與術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙也有關(guān)，手術(shù)時間越長，術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的幾率越大。

頸椎前路術(shù)后發(fā)生食道功能障礙與手術(shù)節(jié)段的長短是相關(guān)的[8]。本組病例各時間節(jié)點單椎體次全切除均較單節(jié)段椎間盤切除的術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率增高。由于長節(jié)段固定的病例較少，本組病例未納入比較。本組研究還顯示女性患者術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的幾率較高，原因尚不明確?？赡艿脑虬ㄅ曰颊叩慕馄室蛩?，由于頸椎椎體及食道的直徑均較男性為小，相同寬度的接骨板可能會帶來更明顯的刺激。而且食道功能障礙本身更多的是一種主觀的感覺，鋇餐實驗表明食道功能障礙可能與影像學(xué)上觀察到的食道局部蠕動功能減低并不完全相符，女性患者可能更容易出現(xiàn)心理因素上對食道功能狀態(tài)的影響[9]。

有研究指出手術(shù)入路同樣會影響術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率。Lu等[10]比較了左側(cè)入路和右側(cè)入路術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率，結(jié)果顯示左側(cè)入路術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率為6.5%，低于右側(cè)入路的13.3%。其解釋在于解剖學(xué)上的左側(cè)入路損傷喉返神經(jīng)的幾率要小于右側(cè)入路。由于優(yōu)勢手的原因，大多數(shù)外科醫(yī)生還是習(xí)慣于右側(cè)入路，右側(cè)入路時盡量減少對食道的牽拉及注意對喉返神經(jīng)的保護是必要的。此外，研究還顯示固定的接骨板類型同樣會影響術(shù)后的食道功能。目前頸椎前路接骨板中，樞法模的Zephir接骨板較薄，有研究比較了Zephir接骨板與Atlantis接骨板術(shù)后食道功能障礙的發(fā)生率，結(jié)果顯示Zephir接骨板組術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的發(fā)生率較低，但無顯著性差異[11]。

頸椎前路減壓融合術(shù)后具有較高的食道功能障礙發(fā)生率，總體而言隨著康復(fù)過程功能障礙的程度會逐步改善并趨于消失。相比于接骨板的占位因素，術(shù)中對食道的過度及持續(xù)牽拉可能是術(shù)后出現(xiàn)食道功能障礙的主要原因。

［1］Martin RE,Neary MA,Diamant NE.Dysphagia following anterior cervical spine surgery.Dysphagia,1997,12(1):2-10.

［2］Bazaz R,Lee MJ,Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study.Spine(Phila Pa 1976),2002,27(22):2453-2458.

［3］Smith-Hammond CA,New KC,Pietrobon R,et al.Prospective analysis of incidence and risk factors of dysphagia in spine surgery patients:comparison of anterior cervical,posterior cervical,and lumbar procedures.Spine(Phila Pa 1976),2004,29(13):1441-1446.

［4］Fountas KN,Kapsalaki EZ,Nikolakakos LG,et al.Anterior cervical discectomy and fusion associated complications.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(21):2310-2317.

［5］Yue WM,Brodner W,Highland TR.Persistent swallowing and voice problems after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating:a 5-to 11-year follow-up study.Eur Spine J,2005,14(7):677-682.

［6］Oppenlander ME,Orringer DA,La Marca F,et al.Dysphagia due to anterior cervical hyperosteophytosis.Surg Neurol,2009,72(3):266-270.

［7］Chin KR,Eiszner JR,Adams SB Jr.Role of plate thickness as a cause of dysphagia after anterior cervical fusion.Spine(Phila Pa 1976),2007,32(23):2585-2590.

［8］Kang SH,Kim DK,Seo KM,et al.Multi-level spinal fusion and postoperative prevertebral thickness increase the risk of dysphagia after anterior cervical spine surgery.J Clin Neurosci,2011,18(10):1369-1373.

［9］Riley LH 3rd,Vaccaro AR,Dettori JR,et al.Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(9 Suppl):S76-S85.

［10］Lu DC,Theordore P,Korn WM,et al.Esophageal erosion 9 years after anterior cervical plate implantation.Surg Neurol,2008,69(3):310-313.

［11］Lee MJ,Bazaz R,Furey CG,et al.Influence of anterior cervical plate design on dysphagia:a 2-year prospective longitudinal follow-up study.J Spinal Disord Tech,2005,18(5):406-409.