石文雙 李 艷 王 建

手部大面積皮膚缺損一直是手外傷亟待解決的難題。2006年6月－2011年6月，我院采用游離股前外側(cè)皮瓣修薄后移植于手部創(chuàng)面的方法，對(duì)42例手部大面積軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，克服了術(shù)后皮瓣外觀臃腫、需行二次手術(shù)修薄等缺點(diǎn)［1］，取得滿意效果。此術(shù)式切取皮瓣面積大，創(chuàng)傷較大，給護(hù)理提出了更高的要求?，F(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者42例，男29例，女13例，年齡15～58歲。致傷原因：機(jī)器擠傷17例，壓砸傷9例，交通事故傷10例，其它6例。行急診手術(shù)修復(fù)7例，擇期手術(shù)35例。皮瓣面積最大12.0cm×29.0cm，最小6.0cm×8.5cm。本組42例42塊皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪2個(gè)月～5年，移植皮瓣顏色正常，質(zhì)地柔軟，皮瓣與周緣皮膚基本平齊或稍高起，落差均小于3mm，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至6～10mm，手功能和外形恢復(fù)滿意。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面按常規(guī)徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的大小在供區(qū)設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)皮瓣，皮瓣面積略大于受區(qū)創(chuàng)面。將皮瓣掀起后翻轉(zhuǎn)鋪開(kāi)，暫不斷蒂，修剪掉皮瓣周邊多余的脂肪（僅保留2～3mm厚的皮下脂肪），保留蒂部直徑2～3cm的蒂周?chē)M織不予修剪，以保護(hù)血管蒂（也可以在手術(shù)顯微鏡下修剪蒂部）。皮瓣修薄后予以斷蒂，轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者經(jīng)歷意外傷害，又要行皮瓣移植手術(shù)，心理承受壓力的能力急劇下降，從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理。正確評(píng)估患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)與患者交談，采取鼓勵(lì)、安慰、暗示等方法，消除患者的悲觀、恐懼、焦慮等心理。本組病例中2例因緊張、恐懼難以入眠，采取上述方法后，患者增強(qiáng)了治療的信心。幫助患者糾正吸煙等不良習(xí)慣，囑其定時(shí)睡眠、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并告知圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，使其積極配合治療［2］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1天刮去患者術(shù)區(qū)毛發(fā)，動(dòng)作輕柔，防止刮破皮膚，觀察供區(qū)皮膚有無(wú)皮疹、癤腫等，如有應(yīng)先進(jìn)行皮膚病的治療。加強(qiáng)手部創(chuàng)面局部換藥，觀察有無(wú)感染跡象，因?yàn)槠つw感染可發(fā)生血管危象，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.1.3 床上排便的訓(xùn)練

術(shù)后患者需嚴(yán)格臥床10天左右，術(shù)前1周即訓(xùn)練患者在床上使用便器?；颊吲疟銜r(shí)要求同室能活動(dòng)的人員盡量離開(kāi)，并用屏風(fēng)遮敝［3］。做好患者的心理疏導(dǎo)，幫助患者克服由于生活習(xí)慣及規(guī)律改變而導(dǎo)致的排便困難。進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，向患者說(shuō)明臥床期間便秘與皮瓣成活的關(guān)系，避免因便秘而引起皮瓣血運(yùn)的變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病室準(zhǔn)備

安排患者住層流病房，室內(nèi)禁止吸煙，限制陪護(hù)和探視人員，減少不良刺激。保持室溫23～25℃、濕度60%～70%。

2.2.2 監(jiān)測(cè)生命體征

因患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致機(jī)體凝血狀況改變，引起較多滲血。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，持續(xù)低流量吸氧24h，嚴(yán)密觀察尿液顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征兆。本組病例中，1例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)血尿，及時(shí)調(diào)整藥物后糾正。

2.2.3 體位護(hù)理

術(shù)后10天內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休息，患肢墊枕略高于心臟水平，切勿側(cè)臥或坐起。使用氣墊床，定期為患者翻身及按摩骨突處，以防發(fā)生壓瘡。

2.2.4 皮瓣的觀察與護(hù)理

術(shù)后72h是血管危象的高發(fā)期，每1～2h觀察皮瓣的血運(yùn)情況。超薄型游離股前外側(cè)皮瓣去除了大部分皮下脂肪，暴露出真皮下血管網(wǎng)，有利于皮瓣與受壓創(chuàng)面、創(chuàng)緣之間早期建立血供。觀察皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細(xì)血管充盈情況。術(shù)后如皮瓣色澤青紫、張力高，毛細(xì)血管充盈快，表示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白、張力低，毛細(xì)血管充盈慢，表示動(dòng)脈供血不足。皮溫與健側(cè)相同或稍高1～2℃為正常，若低3～4℃則應(yīng)懷疑血管危象。如遇上述情況應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后3天，每天換藥1～2次，動(dòng)作應(yīng)輕柔，敷料包扎不易過(guò)緊。若皮瓣縫合過(guò)于緊密，應(yīng)間斷拆除縫合線，皮瓣出現(xiàn)張力性水泡時(shí)應(yīng)無(wú)菌抽吸。護(hù)理人員應(yīng)了解皮瓣危象類(lèi)型，全面觀察皮瓣，特別是對(duì)皮瓣邊緣、遠(yuǎn)端處進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，防止血管危象的發(fā)生，確保手術(shù)成功。本組2例術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈危象，考慮為皮瓣張力過(guò)大、靜脈回流受阻所致。在皮瓣張力較大處拆除部分縫線后，癥狀緩解。

2.2.5 功能鍛煉

囑患者術(shù)后7～10d制動(dòng)，以利皮瓣成活。7～10d皮瓣成活后行主、被動(dòng)活動(dòng)，主要活動(dòng)未制動(dòng)的關(guān)節(jié)，伸屈腕、掌指、指間關(guān)節(jié)，30min／次，注意動(dòng)作輕柔。2～3周后加大運(yùn)動(dòng)力度，使每次活動(dòng)盡量達(dá)到最大的伸屈幅度，用力握拳，持續(xù)1～2min，然后用力伸手指持續(xù)2～3min。連續(xù)鍛煉10次為1組，3～4組／d［4］。在康復(fù)鍛煉過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查和指導(dǎo)患者，使每個(gè)動(dòng)作都行之有效?；顒?dòng)時(shí)患者往往感覺(jué)到疼痛便不愿鍛煉，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持，并注意循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。

3 體會(huì)

超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部大面積皮膚缺損的護(hù)理，重點(diǎn)在于術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理、進(jìn)行有效的床上排便訓(xùn)練、注重術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后安置正確的體位、加強(qiáng)皮瓣血液循環(huán)的觀察、幫助患者進(jìn)行有效的功能鍛煉。通過(guò)術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理，42塊皮瓣全部成活。

［1］ 胡志奇，羅錦輝，高建華，等.股前外側(cè)游離皮瓣移植.中華外科雜志，1997，35（12）：728－729.

［2］ 張景愛(ài)，王文君.心理護(hù)理與生物反饋訓(xùn)練對(duì)白塞氏病患者心理狀態(tài)的影響.中華護(hù)理雜志，2006，41（5）：421－423.

［3］ 魏水華，余詩(shī)軍，蔡凌，等.斷指再植（造）患者便秘原因調(diào)查研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（10）：24－25.

［4］ 王素珍，董婧，黃強(qiáng).肱骨近端骨折術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的指導(dǎo).中華護(hù)理雜志，2003，38（9）：688－690.