劉佳霓, 唐 紅

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科, 成都 610041）

心臟乳頭狀彈力纖維瘤（papillary fibroelastomas，PFEs）是一種罕見的良性心臟腫瘤，又被稱為瓣膜乳頭狀瘤或彈力纖維錯構(gòu)瘤，1931年由Yater首次報道。PFEs是最常見的心臟瓣膜腫瘤，約占瓣膜腫瘤的90%[1]。PFEs在各年齡階段都可發(fā)病，40～80歲為高發(fā)人群，平均發(fā)病年齡60歲左右，該病沒有明顯的性別傾向[2]。超聲心動圖對PFEs診斷具有定位準(zhǔn)確、實時、無創(chuàng)、價格低廉、可反復(fù)隨診觀察等特點，可作為篩查原發(fā)性心臟腫瘤的主要檢查手段，并對臨床診療計劃提供重要依據(jù)[3?5]。

1 病因和病理學(xué)特點

瘤組織呈分支細(xì)乳頭狀，乳頭中心為致密的纖維結(jié)締組織，外層為疏松網(wǎng)狀結(jié)締組織；外層的結(jié)締組織又覆蓋了一層增生的心內(nèi)膜細(xì)胞。瘤基質(zhì)由彈性纖維、蛋白多糖和少見的成纖維細(xì)胞樣的梭形細(xì)胞構(gòu)成；而疏松的結(jié)締組織中含有黏多糖、平滑肌細(xì)胞、膠原及彈力纖維[1,6,7]。將切下的腫瘤組織放入生理鹽水中，呈?？麡樱哂卸鄠€分葉[1,2]。

PFEs的發(fā)病機制尚處在探索中，目前有如下假設(shè)。（1）機化血栓假說：組織學(xué)顯示腫瘤內(nèi)含酸性黏多糖、膠原纖維、彈力纖維，提示腫瘤與機化血栓相關(guān)。（2）錯構(gòu)瘤假說：部分PFEs組織學(xué)上似微型腱索組織，故有學(xué)者提出應(yīng)稱其為錯構(gòu)瘤。（3）創(chuàng)傷后反應(yīng)：老年人的發(fā)病率遠高于兒童，特別是長期患有心臟病的老人，提示PFEs可能是創(chuàng)傷后腫瘤或是退行性病變導(dǎo)致。心臟手術(shù)與PFEs發(fā)病之間的關(guān)系已經(jīng)明確，特別是發(fā)生在心腔內(nèi)的腫瘤。（4）放射治療假說：放射治療后，經(jīng)歷一個較長的潛伏期，9～31年后患者才會發(fā)病。（5）心內(nèi)膜炎假說：因為病理組織顯示一些PFEs含有樹突狀細(xì)胞和巨細(xì)胞病毒，有學(xué)者認(rèn)為PFEs也許與慢性病毒性心內(nèi)膜炎相關(guān)[3,5,8?13]。

2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)的PFEs患者無臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)，包括腦卒中、心肌梗死、心絞痛、暈厥、心力衰竭、猝死等。而左室心尖氣球癥、亞急性心內(nèi)膜炎、抗磷脂抗體綜合征、血小板減少癥、甲狀腺功能低下偶有報道。PFEs的大小、活動、位置決定了其臨床表現(xiàn)[1,4,14]。

大多數(shù)PFEs體積較小，對心內(nèi)血流動力學(xué)影響較小，但活動度較大，可脫落引起全身栓塞，又以體循環(huán)栓塞最為常見，可導(dǎo)致腦血管、視網(wǎng)膜、冠狀動脈、腸系膜、腎、四肢動脈的栓塞[3,6,11,15]。若脫落的PFEs碎片栓塞冠狀動脈，還可以引起心絞痛、心肌梗死和心源性猝死[14]。右心腔的PFEs非常罕見，若脫落則可能會進入肺血管導(dǎo)致肺高壓或致命的肺栓塞[9,16]。右心腔的PFEs合并卵圓孔未閉的患者，因為右向左的分流也會出現(xiàn)全身栓塞的癥狀[11]。

較大的PFEs可以導(dǎo)致房室瓣口的梗阻，出現(xiàn)類似于主動脈瓣或二、三尖瓣的狹窄。部分主動脈瓣上的PFEs還可能導(dǎo)致短暫或完全的冠狀動脈口的阻塞，引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常等臨床表現(xiàn)[16?18]。

3 診 斷

多數(shù)的PFEs患者無臨床癥狀，診斷主要靠心臟超聲檢查或心臟手術(shù)發(fā)現(xiàn)，也可以采用CT、核磁共振輔助診斷。

3.1 PFEs的超聲診斷

超聲心動圖可為臨床提供PFEs的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、有無瘤蒂、活動度、與周圍組織關(guān)系及腫瘤所引起的血流動力學(xué)變化等信息，是PFEs診斷的首選檢查。

PFEs可發(fā)生于心臟的任何部位，包括瓣膜，房、室間隔，左或右室流出道，左、右心耳，冠狀動脈開口，歐氏瓣和希阿里（氏）網(wǎng)。但超過95%的PFEs位于左心。77%的PFEs位于瓣膜，23%位于心內(nèi)。主動脈瓣是最常見的附著位置，其次為二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣[1,4,11]。但兒童中最常受累的是三尖瓣，提示兒童與成人的發(fā)病機制可能存在差異[3,7,9]。PFEs在瓣上的附著位置常見于瓣葉的中部，遠離游離緣和瓣環(huán)[6]。

PFEs一般為單發(fā)，偶有多發(fā)。PFEs大小各異，最大腫瘤約70mm，但通常不大于20mm，平均直徑約8mm，其生長速度每年2～70mm不等[1,2,4]。PFEs外觀呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，大多邊界清楚、質(zhì)地均勻。當(dāng)聲窗較好時，可清楚地顯示小斑點環(huán)繞腫瘤周圍。接近50%的PFEs有蒂，長度不超過3mm。瘤體以蒂為定點，隨心動周期活動，活動幅度較大。偶有血栓黏附于PFEs上[6]。

由于PFEs體積較小，且活動度較大，因此三維經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiogram，TTE）較二維TTE具有明顯的優(yōu)勢，已有許多文獻報道三維TTE能更準(zhǔn)確地評估PFEs的附著部位及與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系[19]。三維TEE由于聲窗好，空間分辨率高，有助于對PFEs進行更準(zhǔn)確地檢查和術(shù)前、術(shù)中的評估[8,20]。

3.2 其他影像學(xué)檢查

對較小并且活動度較大的PFEs，CT和核磁共振的敏感性不及超聲心動圖[21]。

4 鑒別診斷

PFEs應(yīng)與其他心臟腫瘤、血栓、贅生物、瓣膜鈣化以及Lambl’s贅生物相鑒別[4]。

4.1 心臟腫瘤

心臟黏液瘤是發(fā)病率最高的心臟原發(fā)性腫瘤，約70%源于左心房，通常附著于房間隔上，大多數(shù)有蒂。組織學(xué)上黏液瘤借多邊的黏液細(xì)胞，富含血管以及特殊肌動蛋白呈陽性與PFEs鑒別。Calretinin染色也可有效地區(qū)分二者[4,22]。

其他良性腫瘤，如纖維瘤和橫紋肌肉瘤通過腫瘤的外形易與PFEs鑒別[7]。纖維瘤容易發(fā)生鈣化和囊性變性。橫紋肌肉瘤主要發(fā)生于新生兒和兒童[4]。

惡性腫瘤多呈浸潤性生長，心肌分界不清，形態(tài)不規(guī)則，無完整包膜，活動度差，更容易侵襲心包、心肌等組織[4,7]。

4.2 血栓

血栓與PFEs相比較，其超聲特征是：呈分層狀，形態(tài)更加不規(guī)則，沒有瘤蒂[4,5]。

4.3 瓣膜贅生物

瓣膜感染性贅生物的附著位置及活動方式與PFEs相似。但患者常有心內(nèi)膜炎的臨床癥狀和瓣膜損害，并隨著病程變化或治愈[7]。

4.4 二尖瓣環(huán)鈣化

二尖瓣環(huán)鈣化多見于老年人，由于其特征性的位置及鈣化斑，容易與PFEs區(qū)分[7]。

4.5 Lambl’s贅生物

PFEs與Lambl’s贅生物的組成、大小、附著部位不同[4,22,23]。兩者的組織構(gòu)成不同，Lambl’s贅生物內(nèi)為沉積的纖維素，而乳頭狀彈力纖維瘤則為正常的心內(nèi)膜成分。兩者在組織學(xué)上類似，但PFEs較后者大，且更加呈膠凍狀。Lambl’s贅生物多發(fā)生在瓣膜的閉鎖緣上；而PFEs則多發(fā)生于瓣葉的中部[22]。

5 治 療

PFEs發(fā)病率較低，其治療方法目前還存在爭議。PFEs的大小、位置、活動度及臨床癥狀都會影響患者的臨床預(yù)后及治療方案的選擇[6]。對于有癥狀的PFEs，建議進行手術(shù)切除，腫瘤易切除干凈，術(shù)后長期效果較好[2,6,11]。簡單的保留瓣膜切除腫瘤的手術(shù)適用于大部分患者，PFEs手術(shù)復(fù)發(fā)的病例至今尚未有報道[24]。當(dāng)出現(xiàn)瓣葉損傷和腫瘤粘連時，需要進行瓣膜成形或瓣膜置換[4,11,25,26]。極少數(shù)文獻報道了有機器人協(xié)助的微創(chuàng)手術(shù)，此方法多建議用于位于二尖瓣上的腫瘤；其優(yōu)點是出血量少、住院時間短、恢復(fù)快[20]。因大多數(shù)PFEs患者并無臨床癥狀，對于這部分患者是否需要進行手術(shù)目前尚無共識。一些學(xué)者認(rèn)為如果無癥狀患者的腫瘤過大（≥1cm）并且活動度大，即發(fā)生栓塞和猝死的危險因素，需要進行手術(shù)切除。當(dāng)無癥狀患者的腫瘤小于1cm且不活動時，需要進行密切的超聲心動圖隨訪[6,26,27]。

6 小 結(jié)

PFEs極少見，多發(fā)于左心的瓣膜上。多數(shù)的PFEs患者無癥狀，臨床診斷較困難，主要依靠經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢查及手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，再結(jié)合病理組織學(xué)檢查。PFEs典型臨床癥狀為栓塞導(dǎo)致的腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等。治療手段目前存在爭議，有癥狀的PFEs建議手術(shù)治療。

[1]Law KB, Phillips KR, Cusimano RJ,et al.Multifocal“tapete” papillary fibroelastoma[J].J Clin Pathol, 2009,62(12): 1066?1070.

[2]Sun JP, Asher CR, Yang XS,et al.Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fi broelastomas: a retrospective and prospective study in 162 patients[J].Circulation, 2001, 103(22): 2687-2693.

[3]Mariscalco G, Bruno VD, Borsani P,et al.Papillary fibroelastoma: insight to a primary cardiac valve tumor[J].J Card Surg, 2010, 25(2): 198?205.

[4]Taniyasu N, Akiyama K, Iba Y,et al.Papillary fi broelastoma in association with thrombosis on a mechanical valve[J].Jpn Circ J, 2000, 64(10): 797?799.

[5]Mete A, Erbasan O, Kemaloglu C,et al.Pulmonary artery obstruction due to papillary fibroelastoma on the pulmonary valve: a rare cardiac tumor[J].Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 57(2): 116?118.

[6]Singh VA, Shariff MA, Michael R,et al.CASE REPORT Papillary Fibroelastomas and the Conundrum of the Benign Intracardiac Mass [J].Eplasty, 2012, 12: e28.

[7]Butany J, Nair V, Naseemuddin A,et al.Cardiac tumours:diagnosis and management[J].Lancet Oncol, 2005, 6(4):219?228.

[8]Gowda RM, Khan IA, Nair CK,et al.Cardiac papillary fibroelastoma: a comprehensive analysis of 725 cases[J].Am Heart J, 2003, 146(3): 404?410.

[9]Elbardissi AW, Dearani JA, Daly RC,et al.Survival after resection of primary cardiac tumors: a 48-year experience[J].Circulation, 2008, 118(14 Suppl): S7?S15.

[10]隋樹建, 呂玲環(huán), 魏來臨, 等.心臟原發(fā)性腫瘤的超聲診斷與病理分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué), 2003, 19(11):823?827.

[11]王 娜, 姚宗芹, 陳 彈, 等.原發(fā)性心臟腫瘤的臨床及超聲診斷特點[J].安徽醫(yī)藥, 2012, 16(2): 194?195.

[12]DiLorenzo WR, Donohue TJ, Ghantous AE.Papillary fi broelastoma arising from the pulmonary valve associated with pulmonary embolization[J].Conn Med,2008, 72(3): 143?146.

[13]Ngaage DL, Mullany CJ, Daly RC,et al.Surgical treatment of cardiac papillary fi broelastoma: a single center experience with eighty-eight patients[J].Ann Thorac Surg, 2005, 80(5): 1712?1718.

[14]Thomas-de-Montpreville V, Nottin R, Dulmet E,et al.Heart tumors in children and adults: clinicopathological study of 59 patients from a surgical center[J].Cardiovasc Pathol, 2007, 16(1): 22?28.

[15]Kurup AN, Tazelaar HD, Edwards WD,et al.Iatrogenic cardiac papillary fibroelastoma: a study of 12 cases(1990 to 2000)[J].Hum Pathol, 2002, 33(12): 1165?1169.

[16]Georghiou GP, Shapira Y, Stamler A,et al.Surgical excision of papillary fibroelastoma for known or potential embolization[J].J Heart Valve Dis, 2005, 14(6): 843?847.

[17]De Visser RN, van Mieghem C, van Pelt NC,et al.Papillary fi broelastoma of the aortic valve and coronary artery disease visualized by 64-slice CT[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2008, 5(6): 350?353.

[18]Mastroroberto P, Olivito S, Onorati F,et al.Papillary fi broblastoma of tricuspid valve with pulmonary embolization[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2006,14(3): e53?e54.

[19]Efthymiou CA, Moorjani N, Livesey SA.Papillary fi broelastoma in the left ventricular outflow tract[J].Heart,2007, 93(5): 590.

[20]Bonnichsen CR, Burkhart HM, Klarich KW,et al.Surgical resection of mitral valve papillary fibroelastoma:a robot-assisted, minimally invasive approach with three-dimensional transesophageal echocardiography imaging[J].World J Cardiovasc Surg, 2012, 2: 10?13.

[21]Asrress KN, Mitchell AR, Evans B,et al.Cardiac papillary fi broelastoma presenting with recurrent ventricular tachycardia[J].Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30(6):820?822.

[22]Le Tourneau T, Pouwels S, Gal B,et al.Assessment of papillary fibroelastomas with live three-dimensional transthoracic echocardiography[J].Echocardiography,2008, 25(5): 489?495.

[23]Bendre SC, Baker A, Grehl TM.Transaortic excision of left ventricular papillary fi broelastoma[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2001, 9(1): 71?72.

[24]Sumino S, Paterson HS.No regrowth after incomplete papillary fibroelastoma excision[J].Ann Thorac Surg,2005, 79(1): e3?e4.

[25]Okada K, Sueda T, Orihashi K,et al.Cardiac papillary fi broelastoma on the pulmonary valve: a rare cardiac tumor[J].Ann Thorac Surg, 2001, 71(5): 1677?1679.

[26]Daveron E, Jain N, Kelley GP,et al.Papillary fi broelastoma and Lambl’s excrescences: echocardiographic diagnosis and differential diagnosis[J].Echocardiography, 2005, 22(5):461?463.

[27]Parthenakis F, Nyktari E, Patrianakos A,et al.Asymptomatic papillary fibroelastoma of the aortic valve in a young woman—a case report[J].Cardiovasc Ultrasound, 2009, 7(2): 43.