Claus Jurgen Preusse

·專家論壇·

漫談小兒心臟手術(shù)的心肌保護(hù)

Claus Jurgen Preusse

小兒；心臟手術(shù)；心肌保護(hù)

對(duì)于關(guān)于未成熟心肌的心肌保護(hù)，醫(yī)生不應(yīng)該單純把嬰幼兒的心肌視作成人心肌的縮小版。未成熟心肌由于其特殊性，其心肌保護(hù)仍然存在巨大的挑戰(zhàn)。針對(duì)未成熟心肌的心肌保護(hù)包括體外循環(huán)、麻醉方式和手術(shù)方式，以及心臟停搏液幾個(gè)方面。而停搏液是影響心臟手術(shù)預(yù)后的重要因素。

未成熟心肌的心肌保護(hù)包括停搏液的配方和灌注方式兩個(gè)方面。首先，針對(duì)未成熟心肌的特點(diǎn)，停搏液的最佳配方中排在最重要位置的是鈣的水平。Dr Baker等人1994年發(fā)表在Ann Thorac Surg的一篇報(bào)道中，使用St.Thomas停搏液的鈣濃度在0～1.8 mM/L范圍時(shí)發(fā)現(xiàn)，鈣濃度為0.3 mM/L時(shí)心肌酶的漏出量最小。然而，這不是晶體停搏液獨(dú)有的現(xiàn)象。在使用含血停搏液的研究中，新生豬心肌缺血70 min，在非缺氧環(huán)境下常鈣和低鈣停搏液對(duì)心肌的影響相同。然而在缺氧條件下，低鈣時(shí)的心室收縮末彈性要優(yōu)于常鈣組。因此，得出停搏液中必須使用低濃度鈣的結(jié)論。另外，在低鈣停搏液中，鎂的濃度是另外一個(gè)重要的影響因素。Dr Liska等人發(fā)表在Ann Thorac Surg的研究報(bào)道了低鈣灌注液中增加鎂的濃度可改善其心肌保護(hù)作用，使心功能得到較好的改善。然而，在常鈣濃度的停搏液中增加鎂的濃度，并不能抵消鈣對(duì)心肌的損傷。因此，停搏液在低鈣的同時(shí)應(yīng)該適當(dāng)增加鎂的濃度。

停搏液配方中另一個(gè)重要的參數(shù)是緩沖系統(tǒng)，緩沖系統(tǒng)在停搏液的心肌保護(hù)作用中發(fā)揮了重要的作用。1990年發(fā)表在J ThCVS的一篇文章比較了成年和幼年狗常溫下阻斷主動(dòng)脈45 min，明顯觀察到幼年狗的乳酸水平顯著升高。其原因?yàn)橛啄晷募√墙徒馑捷^成年心肌高，高代謝進(jìn)而產(chǎn)生更多的乳酸。因此，作者得出結(jié)論，停搏液在低鈣濃度的同時(shí)，應(yīng)該具備較高的緩沖能力。由此產(chǎn)生了低鈣且高緩沖濃度的HTK液。但是，只有存在足夠的滲透空間的時(shí)候才能夠使用高濃度的緩沖系統(tǒng)。然而，細(xì)胞外液型溶液并沒有足夠的滲透空間加入高濃度的緩沖物質(zhì)。

除了停搏液的配方，其灌注方式也顯著影響心臟手術(shù)的預(yù)后。對(duì)于嬰幼兒的心肌保護(hù)，停搏液的容量應(yīng)該在30～50 ml/kg。由于嬰幼兒年齡越小其冠脈阻力越低，因此，患兒體重越低則需要的灌注容量越高。合理的灌注時(shí)間應(yīng)該在4～6 min。嬰幼兒行心臟手術(shù)時(shí)阻斷主動(dòng)脈3個(gè)小時(shí)左右不應(yīng)強(qiáng)制再次灌注停搏液。對(duì)于是否應(yīng)該再次灌注未成熟心肌已有研究進(jìn)行了探討。Sawa等人1989年發(fā)表在J ThCVS的文章報(bào)道了在兔的未成熟心肌上比較單劑量和多劑量的停搏液灌注，實(shí)驗(yàn)中心肌缺氧120 min，每20 min灌注一次停搏液組較單次灌注組心肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)損傷明顯。即再次灌注可加重心肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)損傷。2003年在Korean J Thorac Cardiovasc Surg上的一篇文章比較了Del Nido液和HTK液在未成熟心肌中單次灌注和多次灌注對(duì)心肌損傷的影響。此實(shí)驗(yàn)的研究指標(biāo)為線粒體形態(tài)學(xué)評(píng)分。Del Nido組心肌缺血120 min并每40 min再次灌注，HTK組心肌缺血120 min并每40 min再次灌注或者無再次灌注。結(jié)果顯示HTK組略優(yōu)于Del Nido組，然而，無再次灌注組的形態(tài)學(xué)改變明顯優(yōu)于再次灌注組。因此，作者建議在可能的情況下不要再次灌注，以減少心肌損傷。2008年北京阜外醫(yī)院發(fā)表在ASAIO Journal上的一份研究比較了St.Thomas＇液和HTK液分別無再灌注或者每30 min再次灌注，臨床結(jié)果清楚表明HTK組無再次灌注時(shí)，其死亡率及術(shù)后第一天和第二天的心肌酶水平都明顯降低。另外，2011年意大利的一項(xiàng)研究報(bào)道了60例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的患兒，年齡（11±7）d，平均體重3.09 kg，HTK液50 ml/kg灌注7 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間約100 min，幾乎100%自動(dòng)復(fù)跳，并觀察到只是在第一個(gè)24 h肌鈣蛋白I輕度升高。另外，他們通過在60個(gè)患兒中比較了主動(dòng)脈阻斷時(shí)灌注HTK液和含血停搏液得出結(jié)論，如果使用HTK液并且無再次灌注可以節(jié)省時(shí)間。2012年Nevvazhay等人發(fā)表在Eur J Cardiothorac Surg的文章報(bào)道了8例使用HTK液行Switch手術(shù)的患兒，平均年齡7.6 h，缺血時(shí)間67 min，死亡率為0。作者觀察到血乳酸水平在術(shù)后12 h即降到了正常。乳酸水平雖也受體外循環(huán)的影響，但亦反應(yīng)了心功能。因此，HTK液對(duì)此類患兒的心肌保護(hù)作用是明確的。

總而言之，合理使用停搏液包括以下四點(diǎn)：①停搏液的配方和灌注方式，與體外循環(huán)管理一樣必然影響著心臟手術(shù)的預(yù)后；②低鈣高鎂的停搏液配方具有明顯的優(yōu)勢；③未成熟心肌的高無氧糖酵解水平?jīng)Q定了需要緩沖能力強(qiáng)大的停搏液；④單次灌注停搏液對(duì)心肌的損害比間斷灌注小。因此，HTK液不失為一個(gè)可以滿足這些需求的很好的選擇。最后，再次強(qiáng)調(diào)嬰幼兒的心肌不是成人心肌的縮小版，因此，應(yīng)針對(duì)未成熟心肌的特點(diǎn)來實(shí)施心肌保護(hù)。

此文經(jīng)Claus Jurgen Preusse，MD同意，方穎慧根據(jù)Claus Jurgen Preusse，MD在南京胸心血管外科學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)的發(fā)言整理。龍村審校。

R654.1

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1672-1403（2013）02-0065-02

2013-03-05）

2013-03-28）

德國波恩大學(xué)醫(yī)學(xué)院心外科