任桂華

湖北中醫(yī)藥大學(xué) (湖北武漢，430065)

周祖球教授 (1921～1991)1945年畢業(yè)于國防醫(yī)學(xué)院(當(dāng)時的名稱是軍政部軍醫(yī)學(xué)校第二分校大學(xué)部醫(yī)科);1961年畢業(yè)于衛(wèi)生部委托湖北中醫(yī)學(xué)院主辦的西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)研究班 (笫二期)。先后在湖北醫(yī)學(xué)院附屬笫二醫(yī)院、湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作長達(dá)45年，生前曾任湖北省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任。周老一生淡泊名利，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，謙遜待人，熱愛中醫(yī)事業(yè)，憑借其堅(jiān)實(shí)的西醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)，熟練地運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法辨治各類疑難病癥。筆者在中醫(yī)內(nèi)科工作期間，曾有幸侍診左右，現(xiàn)僅就其辨證結(jié)合辨病論治急、慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)，整理如下，以飧讀者。

1 辨證論治

周老認(rèn)為，各類肝炎，從傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證著眼大多屬于“脅痛”范疇，但臨床上按傳統(tǒng)的疏肝理氣法用逍遙散、柴胡疏肝散之類的方劑，多難痊愈，乃由于忽視肝臟腫大屬于瘀血這一基本病機(jī)特點(diǎn)，而使病情纏綿。

周老歸納了當(dāng)時應(yīng)用中藥治療肝病大致的兩種方法:一是西醫(yī)應(yīng)用中藥，其治療目標(biāo)，主要是針對肝臟功能的病變，即所謂“辨病”治療，采用單味藥，或按照“辨病”概念，選用幾味中藥，組合成方，以達(dá)到“降酶”、 “降絮”的目的;二是中醫(yī)采用傳統(tǒng)的中藥方劑。這兩種方法在臨床上都取得過一定的療效，但都沒有充分發(fā)揮中藥的最大功效，其根本原因是前者脫離了辨證論治的原則，后者則對“肝炎”的認(rèn)識缺乏應(yīng)有的深度。因此，周老認(rèn)為正確的方法，應(yīng)是在新的認(rèn)識基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)方法，為中醫(yī)辨證提供了新的客觀依據(jù)。周老指出:各類肝病患者大多有肝臟的實(shí)質(zhì)性變化，如肝臟腫大、肝細(xì)胞變性、壞死等，這與中醫(yī)臟象學(xué)說認(rèn)為，肝為藏血之臟，肝臟受病，極易導(dǎo)致氣滯血瘀，以及《金匱要略》云“肝著”用旋覆花湯，王清任解析“肝著”為“瘀血阻氣”的認(rèn)識相一致。肝病中醫(yī)辨證其病機(jī)實(shí)質(zhì)多屬于瘀血。因此周老臨床立法處方，常以活血消瘀為總的治則，另據(jù)各類肝病的邪實(shí)輕重、正虛多少、臟損偏僻，或佐以清熱解毒，或輔以健脾滲濕、疏肝利濕，或補(bǔ)肝益腎，或益氣養(yǎng)血等諸法。周老治療肝病還常在活血化瘀思想指導(dǎo)下，運(yùn)用大劑量具有良好消瘀作用的半枝蓮，以期改善肝臟微循環(huán)。后來醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)半枝蓮具有改善肝功能，降低血清ALT值的作用，其機(jī)理可能是通過消瘀促進(jìn)了肝細(xì)胞再生或肝功能恢復(fù)的結(jié)果。周老還根據(jù)肝病的臨床特點(diǎn)，主張活血化瘀藥宜重用，理氣藥宜少用，瘀血去則氣機(jī)自能通暢，這一認(rèn)識即遵循了中醫(yī)血行則氣行的治療原則，也符合肝病微循環(huán)障礙病理。

2 辨病論治

2.1 急性肝炎 臨床分急性黃疸性肝炎和急性無黃疸型肝炎。周老認(rèn)為，此類肝病多由各種肝炎病毒感染所致，起病急，初發(fā)病時多有全身倦怠，納食減少，上腹飽脹，或伴有惡心、嘔吐、大便異常等脾困濕阻的癥狀。有些尚有惡寒、發(fā)熱的表證，類似濕溫初起的癥狀。急性黃疸性肝炎起病后數(shù)日，即見小便發(fā)黃，繼之目黃、皮膚發(fā)黃，呈一派“濕熱發(fā)黃”的癥狀。多數(shù)患者伴有不同程度的肝區(qū)疼痛，腹部檢查多能發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，并有壓痛。按中醫(yī)傳統(tǒng)治法，黃疸重，口苦，舌苔黃膩，大便干結(jié)者為熱重于濕，用茵陳蒿湯加減治療;黃疸較輕，腹脹、惡心、嘔吐、便溏等胃腸功能障礙較重者為濕重于熱，以化濕為主，佐以清熱，用茵陳五苓散加減治療。治法方藥具備，療效甚好。但部分患者，肝臟腫大，甚至肝區(qū)疼痛，肝功能受損，長期不能恢復(fù)，演變?yōu)槁愿窝祝踔涟l(fā)展成肝硬化，說明傳統(tǒng)的辨證論治尚有待提高。提高的方法，則須借助西醫(yī)對肝炎在病理方面的認(rèn)識，“他山之石，可以攻玉”。急性黃疸型肝炎起病之初，即有肝臟腫大，且多伴有疼痛、壓痛、叩擊痛等癥狀，這說明急性黃疸型肝炎起病之初即有“脅下結(jié)塊”，屬瘀血之象。乃因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行受阻，絡(luò)脈循行不暢，病機(jī)由氣及血之故。所以本型的治療周老提倡在早期的清熱化濕方中，加入活血通絡(luò)之藥，此時瘀血結(jié)而不固，尚易消散，不僅不致于留瘀血為患，且有助于氣機(jī)運(yùn)行，加速濕熱之排除，從而提高治療效果。急性無黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎有某些相似之處，但相異之點(diǎn)極多，如無尿黃、目黃、身黃等黃疸特點(diǎn);發(fā)病較黃疸型稍慢，起病之初既有較明顯的虛弱現(xiàn)象，如疲困、乏力等。由于兩者臨床癥狀輕重差異大，缺乏特異性，故肝臟腫大，壓痛，肝功能受損 (主要是ALT值增高)，或乙肝HBsAg檢查多數(shù)為陽性應(yīng)為本型診斷的主要依據(jù)。周老認(rèn)為，中醫(yī)辨證本型多數(shù)病例屬于脾胃虛弱，氣血虧損，濕阻血瘀之本虛標(biāo)實(shí)證。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血，健脾化濕，活血消瘀為主。但多年來有些醫(yī)務(wù)人員對“發(fā)炎”這一名稱片面理解為“熱毒”或“濕熱”，用藥脫離辨證論治原則，大量或長期應(yīng)用龍膽草、板藍(lán)根等苦寒藥以“降酶”、 “降絮”，損傷脾胃，使許多急性無黃疸型肝炎患者本應(yīng)可以得到及時、徹底的治療，反延誤成慢性肝炎。周老提醒這種情況，也是慢性肝炎患者日益增多的主要原因之一，故應(yīng)引起中醫(yī)人員重視。

2.2 慢性肝炎 慢性肝炎一般病程多在半年乃至數(shù)年不等，肝功能損害情況時輕時重，常見癥狀為疲乏，納食欠佳，腹脹或輕或重，大便或結(jié)或溏，肝區(qū)疼痛，肝臟腫大，期間出現(xiàn)肝功能受損，主要表現(xiàn)為ALT值增高等?；颊咦杂X癥狀之輕重程度常有很大差別，輕者可無癥狀，僅于檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，壓痛亦輕，ALT偶爾輕度增高;重者肝區(qū)疼痛與壓痛明顯，伴厭食，腹脹，惡心，甚至胸悶，氣短，夜臥不安。周老認(rèn)為，此型患者多屬于正虛邪戀。由于久病，氣血虧虛，實(shí)邪未退，氣滯血瘀。多因肝臟受邪，疏泄失權(quán)，肝氣郁則橫克中土，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，中氣壅滯;又肝氣郁滯必致肝血漸瘀，因肝為藏血之臟，最易發(fā)生瘀血，故前人有“瘀血皆歸于肝”之說。中氣壅滯，胃之受納，脾之運(yùn)化皆因而減弱，以致氣血化源不足，肝血瘀阻新血不生，脾運(yùn)弱則津液成濕，濕困脾則脾氣漸虛，故此型肝炎常呈現(xiàn)不同程度之氣血虧虛，氣滯血瘀之證。周老云:此型肝炎大多邪氣未退而未盛，正氣不足而未大虛，若能予以適當(dāng)治療與休息，病情多能漸趨好轉(zhuǎn)。若以病情輕淺，忽于治療，則可能使病情加重。

慢性肝炎其臨床特點(diǎn)是:①脾胃功能障礙。雖有輕重不同，一般皆甚明顯，輕者腹脹，納呆，大便成結(jié)或溏;較重者食欲喪失，苔白厚膩，口中粘膩，腹脹，惡心，大便或結(jié)滯難下，或溏而不爽，多屬脾虛濕阻;更重者腹脹隱痛，口苦、納呆，大便或結(jié)滯難下，或黃色垢溏，甚則里急后重，苔黃厚膩，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致。②肝臟腫大。輕者微隱痛，重者脹痛不止，壓痛明顯，甚至目現(xiàn)黃疸，小便深黃，有些患者可能出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，脾臟輕度腫大等早期肝硬化癥狀。肝功能受損情況多隨癥狀輕重之變化而波動。③一般健康狀況較差，消瘦乏力，且日益加重。一般屬邪實(shí)正虛，氣血虧損，脾虛濕阻;重者屬濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀阻，實(shí)為臌證之先兆。周老遵喻嘉言《腹病論》“脹病亦不外水、氣滯、血凝”之理論，臨床常擬清熱化濕，活血消瘀，健脾和胃法進(jìn)行施治，收效顯著。

3 典型病例

柯某，男，35歲。因突發(fā)惡心、腹脹、疲乏無力等癥入院，肝功能檢查ALT 300U/L，臨床診斷為“急性肝炎”。治療用協(xié)定處方“肝炎糖漿2號” (敗醬草16g，青蒿10g，龍膽草10g，板藍(lán)根16g，車前草32g等)。急性期癥狀控制后轉(zhuǎn)內(nèi)科病房繼續(xù)治療。刻診:一般情況好，飲食、睡眠正常，二便自調(diào)，脈緩無力，舌質(zhì)正常偏淡，苔白滑。肝臟腫大在右肋緣下1.5cm處觸及，無壓痛。周老建議健脾養(yǎng)血和血法治療，但病者本人謂用“肝炎糖漿2號”效果好，堅(jiān)持繼續(xù)服用，不得已屈從其意。2～3日后，患者納食減少，腹脹日增;5日后，發(fā)現(xiàn)舌苔白厚而膩，肝區(qū)脹滿不適，遂又請周老會診。周老診斷后，即用健脾化濕，活血消瘀法治療。處方:薏苡仁30g，黨參、茵陳、丹參、當(dāng)歸各15g，白蔻仁6g，法夏、厚樸、陳皮各10g，莪術(shù)12g，半枝蓮30g，1劑/d，水煎分兩次溫服?；颊叻?劑后癥狀逐漸減輕，堅(jiān)持本方隨癥加減，半月后癥狀全部消失，復(fù)查肝功能正常，痊愈出院。

［1］周祖球.肝炎的辨證施治 ［J］.湖北中醫(yī)函授夜大學(xué)報(bào)，1992，28(1):11.