管彩虹 樓雅芳 吳 清 朱黎紅 杭州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 杭州 310007

尹良勝 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病治療中心

COPD繼發(fā)初治肺結(jié)核54例診治體會(huì)

管彩虹 樓雅芳 吳 清 朱黎紅 杭州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科 杭州 310007

尹良勝 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核病治療中心

COPD 初治肺結(jié)核 診治體會(huì)

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床上常見的呼吸道疾病。COPD患者具有長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、喘息等臨床特點(diǎn)，當(dāng)合并肺結(jié)核感染時(shí)，其COPD癥狀容易掩蓋肺結(jié)核的臨床癥狀，出現(xiàn)漏診、誤診，延誤肺結(jié)核病的診治。本文就初次確診COPD繼發(fā)肺結(jié)核患者54例的診療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2006年1月—2011年12月初次確診COPD繼發(fā)肺結(jié)核患者54例，患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。既往否認(rèn)患有肺結(jié)核病史，也未規(guī)則抗結(jié)核治療。54例中男38例，女16例，年齡46～89歲，平均（72.3±8.9）歲；慢阻肺病程5～42年，平均（11.1±5.6）年；有吸煙史42例，乙肝病史6例，糖尿病病史11例，高血壓病史28例；因COPD反復(fù)發(fā)作，間斷靜脈注入或呼吸道吸入激素治療49例，其中COPD急性加重期，靜脈注射甲強(qiáng)龍針40mg，1天1次，連續(xù)7天，部分患者緩解期吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭500），1吸，1天2次。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咯痰54例（100%），咯血16例（29.6%），午后低熱3例（5.6%），盜汗6例（11.1%），消瘦18例（33.3%），多數(shù)患者有活動(dòng)性呼吸困難。

1.3 X線胸片或CT檢查 X線胸片檢查54例均有不同程度的肺氣腫，肺尖鎖骨上、下出現(xiàn)斑片狀浸潤(rùn)影28例，阻塞性肺炎15例，肺中下斑塊狀陰影伴支氣管征5例，空洞4例，胸腔積液2例。胸部CT提示：斑片狀陰影26例，“腫塊狀”病灶15例（其中有鈣化2例，空洞7例），肺葉和肺段實(shí)變6例，粟粒樣陰影2例，縱隔淋巴結(jié)腫大和鈣化1例，胸膜病變4例。

1.4 其他輔助檢查 54例患者中PPD試驗(yàn)陽(yáng)性12例（22.2%），結(jié)核抗體-LAM（或-38KDa）陽(yáng)性16例（29.6%），T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-Sport）陽(yáng)性49例（90.7%），痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性36例（66.7%），支氣管鏡下毛刷、肺泡灌洗液找抗酸桿菌陽(yáng)性41例（75.9%），痰抗酸桿菌羅氏培養(yǎng)陽(yáng)性16例（29.6%）。

2 治療與結(jié)果

54例患者均通過(guò)找到抗酸桿菌而明確診斷，予正規(guī)抗結(jié)核治療方案2RHZE10RH（R為利福平，0.45g，1天1次；H為異煙肼，0.3g，1天1次；Z為吡嗪酰胺，0.5g，1天3次；E為乙胺丁醇，0.75g，1天1次），部分患者根據(jù)自身情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，糖尿病患者及長(zhǎng)期舒利迭吸入患者，療程延長(zhǎng)2～3個(gè)月；肝功能異?；颊?，利福平改為利福噴丁等。治療2周后54例臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2個(gè)月后痰查抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰38例，4個(gè)月后痰查抗酸桿菌全部轉(zhuǎn)陰，1年后復(fù)查均臨床治愈，隨訪2年，至今沒(méi)有死亡病例。

3 討論

肺結(jié)核與COPD均是中老年常見病、多發(fā)病，均有慢性咳嗽、咳痰、氣喘等臨床表現(xiàn)，單憑癥狀兩者很難鑒別。朱敏等[3]報(bào)道漏診率高達(dá)69.4%。故對(duì)COPD合并肺結(jié)核及時(shí)正確的診斷是值得我們深思的問(wèn)題。

筆者體會(huì)：①重視肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)。COPD合并肺結(jié)核時(shí)，由于肺結(jié)核臨床癥狀缺乏特異性，多被誤診為COPD急性加重，所以在COPD診斷明確并正規(guī)治療過(guò)程中又出現(xiàn)午后低熱、盜汗、咯血、消瘦等結(jié)核中毒癥狀時(shí)，要及時(shí)想到COPD合并肺結(jié)核的可能，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真分析病歷，重視肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，才能避免漏診、誤診。本組病例中出現(xiàn)咯血16例（29.6%），而午后低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀9例（16.7%）。COPD易合并肺結(jié)核原因，可能與COPD患者反復(fù)、長(zhǎng)期應(yīng)用激素有關(guān)；②重視胸部CT檢查。COPD多是老年病人，常合并有支氣管擴(kuò)張，并長(zhǎng)期使用激素，胸片表現(xiàn)分布不典型，病灶形態(tài)也不典型，常表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺炎、胸膜炎及肺部斑塊狀陰影，很容易和其他疾病混淆，而CT掃描能夠同時(shí)顯示滲出、增殖、小空洞、鈣化及干酪性病變，縱膈淋巴結(jié)腫大等。沈振寧[4]通過(guò)不典型肺結(jié)核的X線及CT診斷分析比較，發(fā)現(xiàn)CT診斷率明顯高于X線診斷率；③重視T-Sport檢測(cè)。T-Sport是利用結(jié)核特異抗原，通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)，檢測(cè)受試者體內(nèi)是否存在結(jié)核效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，從而判斷目前該受試者是否感染結(jié)核分枝桿菌的新方法。鄒盛華等[5]研究發(fā)現(xiàn)T-Sport敏感度為94.5%，特異度為93.8%，本組病例敏感性為90.7%，可見該方法敏感度和特異度均非常高，對(duì)結(jié)核病的快速早期診斷有重要意義。老年病人、久病體弱、免疫力低下者，結(jié)核抗體及PPD實(shí)驗(yàn)多為陰性，往往影響肺結(jié)核的診斷。本組PPD試驗(yàn)陽(yáng)性僅12例（22.2%），結(jié)核抗體-LAM（或-38KDa）陽(yáng)性16例（29.6%）；④重視抗酸桿菌的查找。首先痰找抗酸桿菌及培養(yǎng)，如痰涂片連找3次均陰性，而臨床考慮合并結(jié)核的可能，特別是T-Sport陽(yáng)性的患者，要及時(shí)行支氣管鏡檢查和毛刷、肺泡灌洗液等找抗酸桿菌及病理檢查。本組支氣管鏡下毛刷、肺泡灌洗液找抗酸桿菌陽(yáng)性41例，占75.9%，陽(yáng)性率較高，可作為肺結(jié)核診斷的重要方法。

COPD合并肺結(jié)核治療為常規(guī)抗結(jié)核治療，根據(jù)患者基礎(chǔ)合并癥，予調(diào)整抗結(jié)核藥物。重視重要臟器保護(hù)，不建議使用全身激素，最好給予氣道吸入。COPD對(duì)抗結(jié)核療效無(wú)直接的影響，關(guān)鍵是及時(shí)正確診斷，避免漏診及誤診。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-18.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

［3］朱敏，劉亞?wèn)|，邱美華，等.肺結(jié)核合并COPD493例臨床分析［J］.中國(guó)防癆雜志，2005，27（6）：399-400.

［4］沈振寧.不典型肺結(jié)核的X線及CT診斷分析比較［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，10（下）：4166

［5］鄒盛華，張麗水，黃明翔，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)臨床檢測(cè)研究［J］.中國(guó)防癆雜志，2009，31（9）：539-542.

修回日期：2013-07-02

2013-05-21