吳繼恒 蔣國華 周富根 李 明 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院外二科 嘉善 314100

中藥熏洗與手法推拿配合手術(shù)治療肱骨髁間骨折

吳繼恒 蔣國華 周富根 李 明 浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院外二科 嘉善 314100

肱骨髁間骨折 中藥 熏洗 手法推拿 手術(shù)治療

肱骨髁間骨折是嚴(yán)重、復(fù)雜、難治性肘部損傷之一，多因直接暴力造成，以關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折為主，由于關(guān)節(jié)面完整性被破壞，處理比較困難[1]。2005年5月—2011年6月筆者采取后路鷹嘴截骨入路手術(shù)治療肱骨髁間骨折26例，術(shù)后給予中藥熏洗及手法推拿綜合治療，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男18例，女8例，年齡22～82歲，平均38.8歲；左側(cè)10例，右側(cè)16例；按Aomuller分型：C1型11例，C2型7例，C3型8例；全部病例均為閉合性骨折，其中伴尺神經(jīng)損傷癥狀2例，術(shù)中探查均見尺神經(jīng)連續(xù)性完整，伴有輕微挫傷，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)癥狀均恢復(fù)；受傷至手術(shù)時(shí)間4～11天，平均6.3天。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肱骨髁上骨折是指肱骨下端內(nèi)外兩髁上2cm松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨交界處（肱骨干與肱骨髁的交界處）發(fā)生的骨折[2]。而肱骨髁上骨折中AO分型的C型骨折（包括C1型，即一側(cè)髁骨折；C2型，即累及髁間的骨折；C3型，即雙髁骨折）即為肱骨髁間骨折[3]。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 臂叢麻醉或全麻成功后，患者取健側(cè)臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)，肘后正中切口，長(zhǎng)約15cm，遠(yuǎn)端至鷹嘴下5～6cm，近端沿肱骨后側(cè)11cm，切開皮膚、皮下脂肪及深筋膜，暴露肱三頭肌腹，向兩側(cè)游離至內(nèi)、外上髁，游離尺神經(jīng)并用橡皮條牽開保護(hù)，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)鈍性分離，在距尺骨鷹嘴尖2～3cm處線鋸鋸開鷹嘴，將鷹嘴截骨塊及肱三頭肌腱稍加剝離即可向近端翻轉(zhuǎn)，即可完全顯露肱骨內(nèi)外髁及鷹嘴窩，先將內(nèi)外髁等較大骨塊與肱骨干復(fù)位，再將肱骨小頭、肱骨滑車骨塊復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，內(nèi)外髁間用3.0mm埋頭空心螺釘固定，根據(jù)骨折情況預(yù)彎重建（鎖釘）鋼板固定于肱骨內(nèi)外側(cè)髁后緣或嵴上，然后用2枚克氏針加張力帶鋼絲固定截下的尺骨鷹嘴骨折，固定可靠后將尺神經(jīng)前置于屈肌內(nèi)，閉合切口。

2.2 中藥熏洗 拆線后1周，用自擬上肢洗方熏洗肘關(guān)節(jié)。組方：伸筋草、秦艽、防風(fēng)、透骨草、千年健、鉤藤各20g，紅花、香附、乳香、沒藥、花椒各10g，加水煎煮湯30min，煎沸后，先用藥蒸汽熏蒸，當(dāng)溫度降低，再用毛巾熱敷及將藥液淋洗患肘30min，每天熏洗2次，每劑藥液可重復(fù)使用2次。

2.3 手法推拿 切口拆線后1周，患者由骨傷科醫(yī)師進(jìn)行手法推拿按摩，每次20min，每天1次，共3～6周，平均26天。在熏洗同時(shí)運(yùn)用滾、捻、搓、揉等手法進(jìn)行理筋、分筋，患者配合做關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，鍛煉方式以肘關(guān)節(jié)為主，肩、腕關(guān)節(jié)為輔；屈肘為主，伸肘為輔，并做前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，早期被動(dòng)活動(dòng)為主，后期主動(dòng)活動(dòng)為主，后期可在家中自行操作。

3 治療結(jié)果

26例均獲術(shù)后隨訪10～15個(gè)月，平均13.5個(gè)月，26例均痊愈。肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]：優(yōu) 18例（69.2%），良 6例（23.1%），可 1例（3.8%），差1例（3.8%）。

4 討論

肱骨髁間骨折是肘部嚴(yán)重創(chuàng)傷，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，由于關(guān)節(jié)面完整性被破壞，且常伴有關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織廣泛撕裂，處理比較困難[5]。而關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，且＞2mm錯(cuò)位預(yù)示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)早期退變等不良功能后果，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)的治療原則同樣適用于肘關(guān)節(jié)，故手術(shù)在所難免，手術(shù)要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，所以我們采用尺骨鷹嘴截骨入路，暴露充分，有利于復(fù)位及固定，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，才可早期功能鍛煉，此切口保留伸肘裝置的完整性，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端冠突窩、鷹嘴窩結(jié)構(gòu)，重建肱骨遠(yuǎn)端前傾角解剖形態(tài)。

“骨折必傷筋”，“筋骨并重”，“動(dòng)靜結(jié)合”是中醫(yī)治療骨折的重要原則。骨折后，筋脈斷裂，氣血不通，血瘀氣滯?！夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”，外洗方中千年健、伸筋草祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)，透關(guān)利節(jié)。透骨草引藥達(dá)病所，并能活血通絡(luò)?；ń窚仃栰詈⑼ńj(luò)止痛。防風(fēng)止痛定痙。秦艽、鉤藤、紅花、香附、乳香、沒藥有消腫止痛、活血祛瘀、清熱行血的功效。

中藥熏洗療法在患處用藥，通過溫?zé)岽碳ぃ蛊つw腠理開放，邪隨汗出，利用藥物的刺激和蒸汽迅速透皮吸收，同時(shí)皮膚溫度的升高，可導(dǎo)致皮膚微小血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，發(fā)揮快速的抗炎消腫功能。同時(shí)中藥熏洗還有增強(qiáng)代謝、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等作用[6]。張介賓說：“導(dǎo)引，謂搖筋骨，動(dòng)肢節(jié)，以行氣血”，故在熏洗熱敷之后再以手法按摩，可以起到舒筋活絡(luò)、宣通氣血、解除肌肉痙攣，松解剝離粘連的作用[7]，更能增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液、血腫的吸收，增強(qiáng)肌肉的收縮和舒展功能，改善和恢復(fù)韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱的彈性，減少肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎的發(fā)生（典型病例見插頁圖1～3）。

［1］Ruedi TP，Murphy.王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則［S］.北京：華夏出版社，2003：53.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：749-751.

［3］華勇.螺旋CT三維重建在肱骨髁間骨折分型及治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（1）：110-111.

［4］Morrey BF，Adams RA.Semiconstrtained arthroplasty for the treatment of theumatoid arthritis of the elbow［J］.J Bone Joint Surg（Am），1992，74（4）：479-490.

［5］徐國祥，王秀會(huì)，王子平.肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限原因分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13（5）：269-271.

［6］唐廣應(yīng).中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例報(bào)告［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27（1）：44.

［7］樊粵光.中醫(yī)骨傷學(xué)［M］.北京：北京高等教育出版社，2008：43-48.

2013-04-11