王宇飛，劉 建，張 鵬

髖臼骨折是高能量造成的嚴重創(chuàng)傷，髖臼骨折中因四邊體的特殊解剖位置及形態(tài)，無論經(jīng)前方的髂腹股溝入路還是Kocher-Langengback 入路，或兩者的聯(lián)合入路，都無法較好地解決。2008 年3月—2012 年7 月，我們采用改良Stoppa 入路治療髖臼四邊體骨折10例，效果良好，報道如下。

1 臨床資料

本組10 例，男9 例，女1 例；年齡18～50 歲，平均35.2 歲。左側7 例，右側3 例。均為閉合性骨折，無合并神經(jīng)血管損傷。按Letournel-Judet 分類法，前壁合并前柱骨折6 例，前柱骨折4 例。交通傷6 例，高處墜落傷3 例，重物砸傷1 例。合并肋骨骨折3例，股骨頭中心脫位5例，同側脛腓骨骨折2例，鎖骨骨折1例，跟骨骨折1例。均行骨盆平片及64排CT三維重建檢查，明確髖臼骨折類型、游離骨折塊情況。股骨頭中心脫位者給予股骨髁上牽引，脛骨骨折給予石膏托外固定。外傷致手術時間為4～12 d，平均7.5 d。

2 手術方法

全身麻醉，仰臥位，恥骨聯(lián)合上4 cm，患側腹直肌外緣為中心橫行切口13 cm，縱向切開腹直肌后鞘，腹直肌外側、腹膜外操作。向中線牽拉腹腔臟器，顯露恥骨上支、恥骨聯(lián)合處，切開髂恥筋膜，顯露骨折部位，手指探四邊體后部，骨折是否復位，使重建鋼板同真骨盆內緣弧度一致后螺釘固定，髖關節(jié)伸屈活動好，腹膜后放引流管。

3 結果

本組平均手術時間為95 min（80～120 min），平均出血量200 mL(150～400 mL)。無切口感染發(fā)生。術后隨訪3～16 個月，平均5.0 個月。平均愈合時間3.5 個月。髖臼骨折依據(jù)Matta 影像學復位標準評價，解剖復位（移位＜1 mm）3例，復位欠佳（1～3 mm）7例，無復位不滿意（移位＞3 mm）。髖關節(jié)無疼痛或明顯疼痛，伸屈、外展、內收活動良好，無股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及血管損傷。

4 討論

髖臼骨折的二柱概念由Letournal和Judet創(chuàng)制，髖臼包含在髖骨中，髖骨由髂骨、坐骨和恥骨組成，髖臼好像位于弓形中，這個弓包括2個臂，前方為前柱（即髂恥柱），后方柱（髂坐柱），兩柱之間有約60°夾角，后柱內側面由坐骨體內側的四邊形區(qū)域構成，稱四邊體。髖臼的負重區(qū)位于臼頂，包括廣義包括前柱和大部分后柱的關節(jié)面，所以在Judet-Letournal分型除單純前壁或后壁骨折外，其余分型骨折均可累及四邊體。

髖臼骨折手術治療的目的在于恢復臼頂及髖臼與股骨頭對和關系。因髖臼四邊體組織結構及空間三維位置復雜，骨折后手術操作困難。Stoppa 入路最初用于復雜疝氣修補，經(jīng)改良后可以直視下復位四邊體，且手術創(chuàng)傷小，僅用一個“窗口”就可完成手術。顯露骨盆，剝離骶髂筋膜，直視髖臼內壁、臼頂、前柱，獲得骨盆前環(huán)及四邊體較完整信息。且可以和其他手術入路聯(lián)合應用，特別對于向內移位四邊體骨折有明顯生物力學固定上的優(yōu)勢。骨盆、髖臼骨折常用入路有前側的髂腹溝入路，主要用于雙柱骨折、前柱合并后半橫骨折。雖然可以中間窗顯露髖臼前壁及四邊體，但有損傷精索（或子宮圓韌帶）、股動脈、股靜脈、股神經(jīng)風險。Kocker-Langengback入路主要用于后柱半后壁骨折、橫行伴后壁、T型骨折，容易損傷臀上神經(jīng)血管及坐骨神經(jīng)，且無法復位、觀察四邊體前部即臼頂復位情況。也可前后聯(lián)合入路，但有手術時間長、創(chuàng)傷大、出血量多、異位骨化發(fā)生多，學習曲線長等缺點。涉及髖臼四邊體骨折骨折位置較深、周圍結構復雜，術中直視四邊體骨折較困難，加上四邊體局部骨質結構菲薄，導致四邊體骨折復位及有效固定更加困難[1]。四邊體骨折必須給予良好的復位，骨折間隙小于3 mm,關節(jié)面移位＜2 mm 為解剖復位。改良Stoppa 入路可以直視下顯露四邊體骨折、手術復位，方便在弓狀線、髂骨、恥骨安放經(jīng)過塑形的骨盆重建鋼板，可以對四邊體骨折可靠的固定。生物力學研究證實，運用拉力螺釘結合骨盆重建鋼板內固定治療髖臼骨折具有良好的力學穩(wěn)定性[2]。另外，改良Stoppa 入路切口同髖臼骨折的距離最近，有利于手術中觀察，復位、內固定操作，具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單，顯露清楚、并發(fā)癥少、出血量少、手術時間短等優(yōu)點。甚至有學者提出，Stoppa入路可以完全取代髂腹股溝入路[3]。但對于四邊體外的髂骨翼骨折、恥骨支前部骨折、前壁骨折、骶髂關節(jié)損傷，不能替代髂腹股溝入路。改良Stoppa入路有顯露野小、不能在三維復位上固定、仍然無法直視關節(jié)腔及四邊體后部、鋼板塑形時困難的不足，對術者三維空間構成能力仍然要求較高。因此，改良Stoppa 入路特別適合股骨頭中性脫位合并單純四邊體骨折、橫行骨折的復位及內固定。本組10例，手術后解剖復位3例，復位欠佳7例。與陳曉東等[4]的報道類似，無下肢深靜脈血栓形成，無腸梗阻，無異位骨化、內固定松動等發(fā)生。

[1] 羅文正，唐新文，呂華，等.復雜髖臼骨折的手術入路及內固定方法的選擇[J]. 臨床骨科雜志，2005，8（6）：530-532.

[2] 陸愛清，孫俊英，董天華，等.髖臼橫行骨折內固定穩(wěn)定的生物力學評估[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（2）：174.

[3] 曹奇勇，吳新寶，蔣協(xié)，等.Stoppa 入路在骨盆髖臼骨折中的初步應用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（6）：504-508.

[4] 陳曉東，崔一民，沈超，等.Stoppa入路在髖臼骨折中的應用[J]. 中華骨科雜志，2011，31（11）：52.