杭建飛，胡 燕，鄭漢光

腸麻痹是腸道手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嬰幼兒腹脹可明顯影響呼吸，有時(shí)需用呼吸機(jī)輔助呼吸，使住院時(shí)間延長[1]。2006年3月—2012年1月，我們對腰硬聯(lián)合麻醉（CSE）與全身麻醉（GA）對嬰幼兒腸道術(shù)后腸功能恢復(fù)進(jìn)行了觀察。

1 材料和方法

1.1 病例選擇 全組共50 例，男30 例，女20 例；年齡20 d～36 個(gè)月，平均年齡18 個(gè)月。十二指腸閉鎖行十二指腸吻合術(shù)及十二指腸空腸吻合術(shù)10例，小腸扭轉(zhuǎn)行部分切除術(shù)32例，先天性肛門直腸畸形閉鎖行回腸或結(jié)腸造瘺術(shù)8例。

1.2 麻醉方法 50 例嬰幼兒在術(shù)前隨機(jī)調(diào)控分為CSE和GA兩組，每組25例。GA組靜脈給予丙泊酚2～4 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，羅庫溴銨0.5 mg/kg誘導(dǎo)插管，以0.5%～1%的異氟烷吸入維持，必要時(shí)靜脈復(fù)合芬太尼。SPO2維持于≥95%以上。CSE 選擇L4-5或L5～S1棘突間隙穿刺，25G 穿刺針穿刺蛛網(wǎng)膜下腔按0.8 mg/kg 注入0.5%的布比卡因注射液。使用18G 針在骶裂孔處穿過骶尾韌帶，將20G 硬膜外導(dǎo)管向頭端置入到T5～T10節(jié)段，注入試驗(yàn)劑量1%的利多卡因溶液，如無不良反應(yīng)，在30～40 min后從硬膜外導(dǎo)管注入0.25%布比卡因0.5 mL/kg。兩組依手術(shù)部位（大腸或小腸）再分為兩個(gè)亞組。

1.3 術(shù)中管理 連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2及體溫，均行機(jī)械通氣，使呼末CO2（ETCO2）維持在30～50 mmHg。乳酸鈉林格液和5%葡萄糖液按4 mL·kg-1·h-1輸入。術(shù)中出血≥10%血容量時(shí)，輸入濃縮紅細(xì)胞。

1.4 術(shù)后管理 監(jiān)測各項(xiàng)生命體征、尿量等，需要時(shí)行機(jī)械通氣。

1.5 結(jié)果評價(jià) 腸功能恢復(fù)以初次排便時(shí)間、鼻飼營養(yǎng)的時(shí)間，以及開始全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間為準(zhǔn)，把術(shù)后初次排便時(shí)間劃分為早（＜3 d）和晚（＞5 d）兩類。記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如嘔吐、腹瀉、腹脹、術(shù)后傷口感染、泌尿系感染以及肺炎等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)分析使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較用單因數(shù)方差分析(x±s)表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中MAP、HR、和SpO2都維持在正常范圍內(nèi)，兩組內(nèi)和組間在術(shù)前和術(shù)中均無顯著性差異(見表1)。

表1 兩組嬰幼兒手術(shù)中MAP、SpO2比較(x±s)

CSE 組腸功能恢復(fù)較快，無論手術(shù)位置在小腸或大腸，GA組大部分嬰幼兒初次排便都在5 d以后(見表2)。CSE 組鼻飼導(dǎo)管營養(yǎng)時(shí)間以及開始全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間早(見表3)。GA組有3例出現(xiàn)肺炎，其中2 例是機(jī)械通氣患者。GA 組有更多的嬰幼兒發(fā)生術(shù)后腹脹及出現(xiàn)不知原因的發(fā)熱(見表4)。

表2 兩組嬰幼兒手術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間情況比較

表3 GA組和CSE組手術(shù)后腸功能恢復(fù)比較（dmean±SD）

表4 術(shù)后GA組和CSE組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較

3 討論

就本實(shí)驗(yàn)而言, 我們可以看出CSE 組與GA 組比較,在術(shù)后腸功能的恢復(fù)速度上CSE組明顯較快，同時(shí)術(shù)后腹脹、肺炎等不良事件的發(fā)生率上也較低。

CSE 于清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)高危嬰幼兒擇期的、較大的腸道手術(shù)是一種較為有效的麻醉方法。腰麻滿足手術(shù)的需要，硬膜外在提供彈性手術(shù)時(shí)間的同時(shí)又可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

迄今為止，有關(guān)嬰幼兒麻醉方式與術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生的關(guān)系的研究較少?，F(xiàn)有的有關(guān)成人的研究顯示，腸道手術(shù)術(shù)中麻醉采用全麻復(fù)合硬膜外，比單純使用全麻術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率減少，腸功能恢復(fù)的速度也較快。術(shù)后腸麻痹同樣也與腸道手術(shù)機(jī)械刺激以及手術(shù)刺激的時(shí)間長短有關(guān)，此外還與炎癥、電解質(zhì)失衡、貧血和腸道局部缺血相關(guān)。當(dāng)前認(rèn)為，術(shù)后腸梗阻主要是由多重機(jī)制引起的腸動(dòng)力的減弱，尤其體現(xiàn)在脊髓、交感反射及炎癥介質(zhì)這三方面。很多全麻因素由于削弱了術(shù)后消化道的活力而進(jìn)一步增加了腸梗阻的發(fā)病率。在接受恢復(fù)性的直腸結(jié)腸切除術(shù)的成年病人中，其常規(guī)腸道動(dòng)力的恢復(fù)上，使用胸段硬膜外麻醉較之腰段硬膜外或單純?nèi)橐?。為了避免這種術(shù)后腸道并發(fā)癥，一種多途徑的方法正在嘗試供選擇，如予以早期進(jìn)食，盡早拔除鼻飼導(dǎo)管，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及限制術(shù)中液體量等。

食物直接在消化道的流動(dòng)，增加了腸道的血流量，并刺激其免疫系統(tǒng)[2]。嬰幼兒術(shù)后早期，小容量的喂食同樣有助于腸上皮的發(fā)育，進(jìn)而能防止腸萎縮[3]。

本研究顯示，CSE 后嬰幼兒能夠較早地恢復(fù)腸功能，減少術(shù)中、術(shù)后的阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，并且減少術(shù)后腹脹、肺炎等事件的發(fā)生率。

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[2] Braga M, Gianetti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit Care Med,2001,29(2):242-248.

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