張偉

·專家筆談·

當(dāng)前弱視診療中值得關(guān)注的幾個(gè)問題

張偉

弱視是兒童常見眼病，近年來弱視的診療水平不斷提高。但是，在弱視診療中還存在一些值得關(guān)注的問題，應(yīng)當(dāng)引起重視，如弱視診斷未充分考慮年齡因素，遮蓋治療時(shí)遮蓋時(shí)間、隨訪時(shí)間存在隨意性，片面夸大弱視治療儀的作用，對弱視的復(fù)發(fā)重視不夠等。因此，本文就相關(guān)問題進(jìn)行闡述，并借此與眼科同道探討。（中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13：280-282）

弱視；兒童；治療

弱視是兒童常見眼病，近年來在中華眼科學(xué)會(huì)及斜視與小兒眼科學(xué)組的努力和推動(dòng)下，我國弱視的診療水平不斷提高，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的弱視診療原則已經(jīng)廣泛深入人心，越來越多的單位開始逐步建立起弱視專科門診；與此同時(shí)，不少醫(yī)務(wù)人員還積極深入到幼兒園、學(xué)校進(jìn)行篩查，為我國弱視的防治做了大量卓有成效的工作。但是，我們也應(yīng)該看到，在弱視的診療工作中還存在一些值得關(guān)注的問題，應(yīng)當(dāng)引起重視。

1 弱視診斷未充分考慮年齡因素的影響

中華眼科學(xué)會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組將弱視定義為：眼部無器質(zhì)性病變，以功能因素為主引起的遠(yuǎn)視力低于0.9且不能矯正者，并強(qiáng)調(diào)在診斷時(shí)應(yīng)注意年齡因素的影響。這一標(biāo)準(zhǔn)也為國內(nèi)權(quán)威的《中華眼科學(xué)》一書所采用［1］。但在臨床實(shí)踐中，部分醫(yī)師只注重“以功能因素為主引起的遠(yuǎn)視力低于0.9”這部分內(nèi)容，而未充分考慮年齡因素的影響。事實(shí)上，兒童視力發(fā)育是隨年齡增長而逐步提高的。Wright等［2］認(rèn)為，兒童視力發(fā)育到8～10歲才成熟。因此，如果在臨床工作中，不論兒童年齡大小，一概以國內(nèi)醫(yī)院常用的國際標(biāo)準(zhǔn)視力表的1.0為正常視力標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)將一部分低齡的視力尚處于發(fā)育階段的正常兒童誤診為弱視，并由此造成誤治。如此，一方面增加了兒童家長的思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（在個(gè)別醫(yī)療單位，家長需為此付出幾千元甚至數(shù)萬元不等的治療費(fèi)用）；另一方面，也浪費(fèi)了大量衛(wèi)生資源，使本就緊張的社會(huì)衛(wèi)生資源更加緊張，不利于我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

因此，兒童弱視診斷必須強(qiáng)調(diào)年齡因素。醫(yī)師尤其是小兒眼科醫(yī)師應(yīng)對不同年齡兒童視力發(fā)育水平有所了解才不至于將弱視診斷擴(kuò)大化。趙堪興等［3］于2004年10月～2005年4月，采用以人群為基礎(chǔ)的整群隨機(jī)抽樣方法對天津市9 282名3～15歲兒童進(jìn)行斜視、弱視和屈光不正的流行病學(xué)調(diào)查，對其中8 481名無斜視、無明顯屈光不正和屈光參差的健康兒童的矯正視力進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各年齡組兒童平均矯正視力有隨年齡增加而上升的趨勢，其中3～7歲上升明顯。3歲兒童雙眼矯正視力在1.0及以上者的比例為31.3％，4歲為41.5％，5歲為48.5％。為此，趙堪興提出：在診斷弱視時(shí)，應(yīng)對不同年齡組兒童采用不同的視力標(biāo)準(zhǔn)。如3歲兒童的正常視力參考值下限為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7。如果某幼兒視力低于同齡兒童正常視力下限，雙眼視力相差不足2行，又未發(fā)現(xiàn)形成弱視的危險(xiǎn)因素，不宜草率診斷為弱視。

2 遮蓋時(shí)間、隨訪時(shí)間存在隨意性

眾所周知，在戴鏡矯正屈光不正的前提下，遮蓋依然是目前治療弱視的最有效手段之一［4］。但是，對不同年齡、不同弱視程度的弱視患者到底應(yīng)該如何遮蓋？即遮蓋哪只眼、遮多長時(shí)間以及遮蓋多長時(shí)間后應(yīng)該到醫(yī)院隨訪等問題在臨床上還較為混亂。

遮蓋法包括傳統(tǒng)遮蓋法（遮蓋主眼，強(qiáng)迫弱視眼注視）和反轉(zhuǎn)遮蓋法（遮蓋旁中心注視的弱視眼，使其轉(zhuǎn)換為中心注視）。目前，大多數(shù)學(xué)者都主張采用傳統(tǒng)遮蓋法治療弱視，即便對有旁中心注視的弱視，亦采用傳統(tǒng)遮蓋法。

關(guān)于遮蓋時(shí)間，von Noorden等［5］主張1歲兒童采用3∶1的規(guī)律進(jìn)行遮蓋；2歲兒童采用4∶1的規(guī)律進(jìn)行遮蓋；3～4歲兒童適當(dāng)延長遮蓋主眼的時(shí)間。如各年齡段兒童遮蓋治療效果欠佳時(shí)可以適當(dāng)延長遮蓋時(shí)間，但強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)復(fù)診，以免出現(xiàn)遮蓋性弱視。對于遮蓋眼短暫的視力下降，家長和醫(yī)師不必過于緊張，這反而表明患者仍然處于視覺發(fā)育敏感期，弱視眼仍有提高視力的很大潛力，這時(shí)只要及時(shí)調(diào)整遮蓋時(shí)間即可［6］。

關(guān)于弱視治療期間的隨訪問題，趙堪興［7］指出：1歲兒童在遮蓋期間的隨訪時(shí)間為≤1周，2歲兒童≤2周，3歲兒童≤3周，4歲兒童可間隔1個(gè)月。

此外，對不同程度弱視的遮蓋時(shí)間以及遮蓋與阿托品壓抑治療效果有無差異等問題，由美國國立眼科研究所（National Eye Institute，NEI）資助的小兒眼病研究組（Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG）的研究結(jié)果對于指導(dǎo)我們的臨床工作有很好的借鑒意義。PEDIG經(jīng)過多年的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對重度弱視，每天遮蓋6 h與每天全遮蓋相比效果沒有差異。對中度弱視，每天遮蓋2 h與每天遮蓋6 h相比效果沒有差異。對中度弱視，滴用阿托品的治療效果與遮蓋治療沒有差別。對中度弱視滴用阿托品時(shí)，僅僅在周末使用阿托品與每天使用的效果沒有差異。對此研究結(jié)果，我們在臨床也進(jìn)行了驗(yàn)證，效果較好。但需引起注意的是，如果患兒或家長依從性差，則不宜采用上述研究結(jié)果，否則影響治療效果［8］。

3 片面夸大弱視治療儀的作用

傳統(tǒng)上，弱視治療的主要方法是驗(yàn)配合適的矯正眼鏡、遮蓋或光學(xué)、藥物壓抑治療。其他輔助方法還包括視刺激（CAM）療法、后像療法以及紅色濾光片法等，其中前者主要用于中心注視性弱視，后二者用于旁中心注視性弱視。這些方法都是弱視治療的輔助方法，在不同歷史階段都曾發(fā)揮過一定的作用，目前國內(nèi)不少單位仍在沿用。但需要注意的是，弱視治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。干預(yù)的主要手段是驗(yàn)配合適的矯正眼鏡、遮蓋或光學(xué)、藥物壓抑治療，而不是大量并長期使用各種基于弱視治療機(jī)制所生產(chǎn)出的弱視治療儀。PEDIG的研究［9］表明：遮蓋的同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練或單純遮蓋對于弱視治療的效果沒有明顯差異，那種不是在準(zhǔn)確驗(yàn)配矯正眼鏡以及合理遮蓋上下工夫，而將主要精力放在應(yīng)用或開發(fā)各種弱視輔助治療（治療儀）上，甚至片面夸大其作用的做法是不可取的，也是極其有害的。美國眼科學(xué)會(huì)在其出版的《眼科臨床指南》（Preferred Practice Pattern）［10］一書甚至認(rèn)為，眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、視力療法、用閃爍或高對比度旋轉(zhuǎn)圖案刺激或抑制視覺的療法幾乎都沒有臨床價(jià)值，因?yàn)榭茖W(xué)的文獻(xiàn)報(bào)道沒有顯示這些方法的有效性。

4 對弱視復(fù)發(fā)重視不夠

如何鞏固弱視治療效果，并防止復(fù)發(fā)是弱視治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)。在視覺發(fā)育沒有成熟之前，任何已治愈的患者都有可能復(fù)發(fā)。

Holmes對156名年齡＜8歲的已治愈屈光參差性以及斜視性弱視患者進(jìn)行隨訪，所有患者在治愈后仍給予每天遮蓋2 h或每周至少1滴阿托品的后續(xù)治療3個(gè)月。52周后在可隨訪到的145名患者中，以LogMAR視力表下降2行或以上為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)35名患者弱視復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為24％［11］。von Noorden等［5］指出：由于來自注視眼持續(xù)的抑制作用，即使已治愈的弱視兒童年齡已經(jīng)達(dá)到8～10歲或更大，弱視復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)仍然存在。大量的實(shí)驗(yàn)研究［12-14］也表明，已“治愈”弱視眼無論是視覺誘發(fā)電位還是對比敏感度等檢查結(jié)果仍然存在異常。

因此，對已“治愈”弱視眼的后續(xù)治療和隨訪仍不能掉以輕心，尤其是對弱視眼的遮蓋不能突然停止，應(yīng)逐步減少遮蓋時(shí)間直至停止遮蓋。在此期間，可逐漸延長隨訪時(shí)間。劉家琦報(bào)道隨訪時(shí)間在3年以上的治愈者中尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者，因此，建議弱視治愈的隨訪觀察時(shí)間應(yīng)不少于3年。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，弱視治療時(shí)斷時(shí)續(xù)、反反復(fù)復(fù)進(jìn)行的效果要差于有規(guī)律的連續(xù)性的治療。某些年齡已經(jīng)過了視覺發(fā)育敏感期的弱視患者如果既往從未接受過弱視治療，在經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀笠暳μ岣叩臋C(jī)會(huì)也明顯多于曾經(jīng)接受過弱視治療的患者［8］。因此，不應(yīng)隨意中斷弱視的治療，這不僅容易造成弱視復(fù)發(fā)，而且還加重了弱視再治療的難度，也使弱視的最終治療效果受到影響。

廣大眼科同道尤其是小兒眼科醫(yī)師在弱視的防治中做了大量卓有成效的工作，在此基礎(chǔ)上如果能對上述弱視診療中存在的問題進(jìn)一步關(guān)注，將有力推動(dòng)我國弱視防治工作的水平。

［1］劉家琦.斜視與弱視［M］//李鳳鳴.中華眼科學(xué).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2815.

［2］Wright KW，Spiegel PH.Pediatric ophthalmology and strabismus［M］.2nded.New York：Springer，2002：157.

［3］趙堪興，鄭曰忠.要特別重視兒童弱視診斷中的年齡因素［J］.中華眼科雜志，2007，43（11）：961-964.

［4］Teed RG，Bui CM，Morrison DG，et al.Amblyopia therapy in children identified by photoscreening［J］.Ophthalmology，2010，117（1）：159-162.

［5］von Noorden GK，Campos EC.Binocular vision and ocular motility［M］.6th ed.St Louis：Mosby，2002：547-548.

［6］Longmuir S，PfeiferW，ScottW，etal.Effectof occlusion amblyopia after prescribed full-time occlusion on long-term visual acuity outcomes［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2013，50（2）：94：101.

［7］趙堪興.早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)努力提高弱視的防治水平［J］.中華眼科雜志，2002，38（8）：449-451.

［8］張偉，趙堪興.斜視弱視治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問題［J］.眼科，2009，187（5）：293-296.

［9］Holmes JM，Edwards AR，Beck RW，et al.A randomizd pilot study of near activities versus non-near activities during patching therapy formblyopia［J］.JAAPOS，2005，9（2）：129-136.

［10］美國眼科學(xué)會(huì).眼科臨床指南［M］.趙家良，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：434.

［11］Holmes JM，Beck RW，Kraker RT，et al.Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment［J］.JAAPOS，2004，8（5）：420-428.

［12］Shawkat FS，Kriss A，TimmsC，et al.Comparison of pattern-onset，-reversal and-offset VEPs in treated amblyopia［J］.Eye，1998，12（Pt5）：863-869.

［13］Watts PO，Neveu MM，Holder GE，et al.Visual evoked potentials in successfully treated strabismic amblyopes and normal subjects［J］.JAAPOS，2002，6（6）：389-392.

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（本文編輯 諸靜英）

·學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)·

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院“全國白內(nèi)障、眼表疾病高級研修班和名醫(yī)論壇”通知

茲定于2013年11月7～10日在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院舉辦“全國白內(nèi)障、眼表疾病高級研修班和名醫(yī)論壇”，包含兩項(xiàng)繼續(xù)教育項(xiàng)目（項(xiàng)目代碼20130702052，Ⅰ類學(xué)分10分；項(xiàng)目代碼20130702204，Ⅰ類學(xué)分10分）。學(xué)習(xí)期滿并合格者將授予國家級繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分。

“晶狀體疾病的診治及進(jìn)展”高級研修班和名醫(yī)論壇：由國內(nèi)著名專家盧奕教授、羅怡教授及特邀的國內(nèi)外其他知名專家擔(dān)任主講和手術(shù)示范。授課內(nèi)容包括白內(nèi)障手術(shù)現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及IOL概論（包括各種高端IOL的應(yīng)用）、白內(nèi)障手術(shù)前后的輔助檢查、角膜屈光手術(shù)后IOL測量（RK、PRK、LASIK和LASEK術(shù)后IOL的計(jì)算）、個(gè)性化IOL的選擇、白內(nèi)障手術(shù)散光的控制、微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)、復(fù)雜白內(nèi)障的超乳手術(shù)分享及病例討論、晶狀體脫位的處理、虹膜缺損時(shí)白內(nèi)障手術(shù)、先天性白內(nèi)障診斷和治療、二期IOL植入、眼內(nèi)炎的預(yù)防和治療、IOL脫位處理等。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院是衛(wèi)生部和上海市眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，并擁有專門的白內(nèi)障手術(shù)模擬訓(xùn)練室，擁有8臺(tái)Infiniti超乳設(shè)備、8臺(tái)Leica顯微鏡手術(shù)操作系統(tǒng)和8個(gè)工作臺(tái)以及多媒體教學(xué)系統(tǒng)，讓學(xué)員體驗(yàn)真實(shí)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)超聲乳化感覺。

“眼表疾病診治及進(jìn)展”學(xué)習(xí)班：由國內(nèi)著名專家徐建江教授、張朝然教授和龔嵐教授等擔(dān)任主講。授課內(nèi)容包括：①各類常見眼表疾病，諸如感染性角膜病變、免疫性角膜病變、干眼、角膜營養(yǎng)不良以及過敏性結(jié)膜炎等的傳統(tǒng)治療及診療進(jìn)展；②主要眼表手術(shù)及進(jìn)展，除對穿透性角膜移植、板層角膜移植等常規(guī)手術(shù)進(jìn)行講解，還將重點(diǎn)對近年來國際上出現(xiàn)的深部前板層和后彈力層撕除的角膜內(nèi)皮移植等新型手術(shù)方式進(jìn)行演示和講解；③新型眼前節(jié)檢查設(shè)備在眼表疾病診治中的應(yīng)用，主要包括角膜共聚焦顯微鏡和眼前節(jié)OCT的應(yīng)用和結(jié)果分析；④疑難和典型病例分享，通過實(shí)際病例分析，進(jìn)一步加深學(xué)員對眼表疾病知識(shí)的掌握。

本次學(xué)習(xí)班學(xué)費(fèi)1000元，資料費(fèi)150元（含1本講義和1張光盤）。聯(lián)系人：陸萍，電話：021-64377134-706；021-64318258。更詳細(xì)的內(nèi)容及報(bào)名回執(zhí)表可從復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院網(wǎng)站（http：//www.fdeent.org/）下載。竭誠歡迎廣大眼科醫(yī)師前來學(xué)習(xí)交流。

陸萍

Several notable problems in current treatment of amblyopia

ZHANGWei. DepartmentofOphthalmology，Tianjin EyeHospital，Tianjin 300020，China

ZHANGWei，Email：weizhang02＠yahoo.com

Amblyopia is the common eye disease in children.Great progress has been achieved in the treatment of amblyopia in recent years.Butsome essential problems should be taken into account to getbetter therapeutic results for amblyopia patients.For example，the influences of age on amblyopia diagnosis was not evaluated properly.Some doctors did not know the regimen of patch and how often the patient should be followed up.The function of amblyopia treatment instruments were exaggerated.The recurrence of amblyopia was not recognized properly.Summaries and comments of these problems are expected to be useful for amblyopia treatment.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：280-282）

Amblyopia；Child；Treatment

2013-07-22）

天津市眼科醫(yī)院眼科 天津 300020

張偉（Email：weizhang02＠yahoo.com）