徐美愛

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡手術后復發(fā)慢性鼻竇炎的修正手術

徐美愛

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛開展，慢性鼻竇炎的治療取得了較好的療效，但仍有10％患者的癥狀無法改善或復發(fā)［1-2］。與首次手術相比較，再次內(nèi)鏡鼻竇手術面臨著正常解剖結構的缺失以及常用手術標志的變形或紊亂不清的挑戰(zhàn)。我們對23例復發(fā)的慢性鼻竇炎進行再手術，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年5月～2012年4月，本科收治的復發(fā)慢性鼻竇炎患者23例，其中男性12例、女性11例；年齡35～54歲，平均43歲。與前一次手術間隔時間為5個月～2年，平均8個月，均為第1次手術后復發(fā)。所有患者在前一次手術后定期門診復查6個月，癥狀未見好轉(zhuǎn)，鼻腔出現(xiàn)鼻息肉后以及合并鼻中隔偏曲致鼻腔狹窄、中鼻甲移位、上頜竇自然開口狹窄或閉鎖、中鼻甲或鼻中隔與周圍粘連、篩竇輪廓化不夠、后篩、額隱窩和蝶竇病變處理不佳等情況時，需要再次手術。按照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南的分型標準［3］，本組病例均為慢性鼻竇炎伴鼻息肉。治療前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，對患者術前癥狀進行客觀評估方法，方法見參考文獻［3］。

1.2 方法 術前1周常規(guī)服用潑尼龍片20～30 mg，晨起頓服。所有患者在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術，按照Messerkeinger術式。鼻中隔偏曲的10例患者先在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔黏骨膜下矯正術，再用電動切削器切除鼻腔及中鼻道的息肉組織，修剪息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，得到類似正常輪廓的中鼻道入口。檢查上頜竇開口，有狹窄或閉鎖者8例，先用黏膜刀將上頜竇自然口“十”字形切開，然后用刮除竇內(nèi)息肉組織和息肉樣變的黏膜。然后再開放第1次手術殘留的前后組篩竇，并向后開放蝶竇，清除竇腔內(nèi)病變組織。術后靜脈應用抗生素及類固醇激素，24～48 h取出鼻腔填塞物，1周內(nèi)清理鼻腔，用生理鹽水沖洗鼻腔；同時應用局部鼻噴激素，隨訪6個月以上。

1.3 療效評定標準 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）的標準［3］

2 結果

2.1 視覺模擬量表評分 所有慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者治療前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為5～9分，平均（7.09±0.99）分，再次鼻內(nèi)鏡手術治療3個月、6個月后VAS評分分別為3～8分和3～6分，平均（5.04±1.02）分和（4.04±0.77）分，分別與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（t= 6.9、11.6；P＜0.001）；術后6個月與3個月時相比，差異也有統(tǒng)計學意義（t=3.75，P=0.001）。

2.2 Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分 所有慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者治療前Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分為7～19分，平均（11.13± 3.24）分，再次鼻內(nèi)鏡手術治療3個月、6個月后，Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分分別為4～12分和4～7分，平均（6.74±1.84）分和（5.26±0.96）分，分別與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（t= 5.7、8.3；P＜0.001）；術后6個月與3個月時相比，差異也有統(tǒng)計學意義（t=3.4，P=0.001）。

2.3 鼻竇CT的Lund-Mackay評分 所有慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者，治療前鼻竇CT發(fā)現(xiàn)17例為雙側鼻竇炎癥，按側進行Lund-Mackay鼻竇CT評分，共有40側。治療前后輕微炎癥組和輕度炎癥組與中度炎癥組和重度炎癥組的例數(shù)變化經(jīng)χ2檢驗（χ2=10.2，P=0.001），差異有統(tǒng)計學意義（表1）。治療前Lund-Mackey鼻竇CT評分平均為（10.46±3.06）分，再次鼻內(nèi)鏡手術治療后3個月、6個月分別為（8.56±3.12）分和（4.68± 2.19）分，與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.6、7.3；P＜0.001）；術后6個月與3個月時相比，差異也有統(tǒng)計學意義（t= 3.3，P=0.001）。

表1 治療前后Lund-Mackay鼻竇CT評分鼻竇炎癥例數(shù)的變化［n（％）］

3 討論

國內(nèi)對慢性鼻竇炎術后再次手術的報道不少，但尚罕見根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）的評估方法對復發(fā)慢性鼻竇炎的再次手術進行評估的文獻報道［3］。本文根據(jù)此標準，從VAS評分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分、Lund-Mackay評分3方面評估均顯示治療后較治療前的評分明顯下降，差異顯著。隨后根據(jù)上述標準進行隨訪，鼻內(nèi)鏡下定期清理術腔，隨訪6個月后，各項評分較隨訪3個月后明顯下降，說明慢性鼻竇炎伴鼻息肉的再次鼻內(nèi)鏡手術能取得較好療效，再次手術后定期隨訪在預防復發(fā)中有重要作用。有研究顯示，慢性鼻竇炎伴息肉在鼻內(nèi)鏡術后術腔的黏膜轉(zhuǎn)歸有一定規(guī)律：術腔清潔或干燥階段（術后1～2周）、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段（術后3～10周）、上皮化完成階段（10周以后），經(jīng)過良好的術后護理和嚴格的術后隨訪，不斷在內(nèi)鏡下清除術腔內(nèi)的囊泡、肉芽、小息肉、纖維素性粘連等。這是一個長期的過程，只要注意保護術腔內(nèi)正常生長的上皮，不斷清除新生的病變，術腔可以最終完成良性轉(zhuǎn)歸。

術后定期、正確的鼻內(nèi)鏡下復查也可以防止術后鼻腔的粘連［4］。術后鼻腔粘連是鼻內(nèi)鏡手術的常見并發(fā)癥［5］。李源等［6］認為，粘連部位主要見于中鼻甲外移與鼻腔外側壁。本文的鼻腔粘連也見于中鼻甲或鼻中隔與周圍粘連。粘連的后果因程度不同而異，輕者鼻腔、鼻竇引流不暢，持續(xù)性分泌物。此種情況尚可通過鼻腔的反復定期清理給予解決。若處理不及時，重者可造成術腔的完全閉塞，致手術失敗，需再次手術［5］。

從本文發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲是術后復發(fā)的主要因素，因此在第1次手術時正確處理鼻中隔偏曲對防止慢性鼻竇炎伴息肉復發(fā)有重要意義。鼻中隔偏曲與慢性鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)生、發(fā)展有明確的相關性，偏曲導致患側鼻腔通氣、引流受阻，竇腔分泌物積聚，鼻道竇口復合體和鼻竇內(nèi)黏膜水腫、變性和黏膜纖毛的病理學改變，導致慢性鼻竇炎、鼻息肉的發(fā)生［7］。嚴重的鼻中隔偏曲往往造成術后換藥困難及不到位。對鼻中隔高位偏曲患者，應同期行手術矯正，有望提高鼻內(nèi)鏡手術效果［7］。

［1］鐘竹青，李曼鴻，王天生，等.鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表評價慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術后的生活質(zhì)量及療效［J］.中南大學學報（醫(yī)學版），2012，37（6）：625-628.

［2］朱延玲，閆曉娟，牟文清，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡手術臨床療效分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（4）：316-317.

［3］中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志編委會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（1）：6-7.

［4］鄭春泉.慢性鼻-鼻竇炎的有關問題［J］.中國眼耳鼻喉雜志，2006，6（5）：273-276.

［5］葉剛.慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術后再手術分析［J］.四川醫(yī)學，2007，28（6）：683-684.

［6］李源，許庚.鼻內(nèi)窺鏡手術并發(fā)癥探討［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：142-144.

［7］史劍波，李輝，林素青，等.46例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術失敗原因分析［J］.暨南大學學報（醫(yī)學版），2001；22（4）：75-77.

2012-11-22）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省三門縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 三門 317100

徐美愛（Email：15305883797＠189.cn）