賈雪峰 方基石 林格生 王勇 吳志勇 涂旭輝

關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線捆扎固定治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

賈雪峰 方基石 林格生 王勇 吳志勇 涂旭輝

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折，是ACL損傷的一種特殊形式，約占ACL損傷的14%。ACL脛骨止點附著于髁間隆突前側(cè)的坡面，前方與膝橫韌帶相鄰，內(nèi)側(cè)與內(nèi)側(cè)半月板前角毗鄰，外側(cè)與外側(cè)半月板前角相連。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后康復(fù)時間長，且往往需要石膏外固定，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，從而影響手術(shù)效果。我院自2009—2012年采用關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線“8”字捆扎固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-06—2012-09我院診治的ACL脛骨止點撕脫骨折患者30例，其中男19例，女11例。年齡16～43歲，平均29.40歲。左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折14例。致傷原因：車禍傷18例，跌傷6例，高空墜落傷3例，打球時扭傷3例，均為新鮮骨折。

所有患者術(shù)前行前抽屜試驗或Lachman試驗均呈陽性，術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查。根據(jù)Meyers/Mckeever分型[1]，Ⅱ型13例，Ⅲ型17例。23例為單純ACL止點撕脫骨折，7例合并半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法 30例患者手術(shù)時間為傷后1～14d，平均7d。硬膜外麻醉后上氣囊止血帶，壓力為70kpa，采用關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、髕韌帶正中3個入路，進行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，有半月板損傷，予以半月板成形或修整，清理髕下滑膜系帶和髕下脂肪墊，以及入路周圍的滑膜，顯露撕脫骨塊，用刨削刀和髓核鉗清理出骨床中的凝血塊和松質(zhì)骨碎屑以及其他脂肪、纖維組織，橫架于骨床上方的膝橫韌帶對骨折復(fù)位有影響，予以部分或完全切除，用彎頭髓核鉗將骨床加深2～3mm，并去除明顯的骨嵴以利復(fù)位。用探鉤將骨塊連同韌帶拉向脛骨骨床進行初步復(fù)位，檢查ACL是否松弛，如松弛予進一步加深骨床。將鏡頭自髕韌帶正中入路插入，將硬膜外穿刺導(dǎo)針帶導(dǎo)引線從前外側(cè)插入，從ACL的外側(cè)經(jīng)后方繞到內(nèi)側(cè)，將導(dǎo)引線從前內(nèi)側(cè)入路拉出，然后將雙股5號不可吸收縫線（商品名愛昔邦，美國強生公司生產(chǎn)）通過導(dǎo)引線拉入關(guān)節(jié)腔，并經(jīng)過ACL后緣拉出前外側(cè)入口，同時將雙股5號不可吸收縫線另一頭也拉出關(guān)節(jié)腔，在體外打半個結(jié)，用推結(jié)器推入關(guān)節(jié)。然后在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm處，作長約3cm的縱形切口，深達脛骨，從前內(nèi)側(cè)入路和髕韌帶正中入路分別插入ACL定位器，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向骨床前內(nèi)側(cè)緣和前外側(cè)緣，鉆出內(nèi)側(cè)、外側(cè)兩個隧道，然后擴至直徑4.5mm，隧道外口骨橋至少＞1cm。從內(nèi)側(cè)隧道插入縫線夾持器，夾住ACL外側(cè)的固定線部分，將外側(cè)頭從該隧道拉出，再從外側(cè)隧道插入縫線夾持器，夾住ACL內(nèi)側(cè)固定線部分，將固定線內(nèi)側(cè)頭拉出，使固定線“8”字交叉于ACL前方、骨塊上方，輕拉固定線兩頭調(diào)整骨塊的位置使其位于骨床中央。隨后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)達15°～20°，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將固定線兩頭于骨隧道外的骨橋上打結(jié)固定。

1.3 術(shù)后處理 將患肢用彈力繃帶包扎2d，術(shù)后24h拔除引流管。術(shù)后2周用支具固定在完全伸膝位，進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練和髕骨內(nèi)推活動，第3～6周開始進行膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，6周達到屈膝120°，并去除支具。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～65min，平均50.50min。術(shù)后8周X線、CT或MRI復(fù)查提示骨折均愈合，無移位。術(shù)后6個月復(fù)查，有1例患者前抽屜試驗Ⅰ度陽性，脛骨向前移動5mm，其余均陰性，患者均無伸、屈膝受限。

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折大部分發(fā)生在8～13歲的兒童和青少年，部分見于青壯年。年輕人ACL本身的強度強于其股骨和脛骨的附著點，也強于骨骺生長板區(qū)，所以當(dāng)膝關(guān)節(jié)用力屈曲或過伸伴脛骨對股骨髁的內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)軸在ACL上時，容易導(dǎo)致ACL脛骨附著處骨的分離[2]。根據(jù)骨折的移位程度Meyers等[1]提出了Meyers/ McKeever分型：Ⅰ型：骨折片無移位或輕度移位骨折，只有前緣輕微翹起；Ⅱ型：撕脫骨折片的前1/3～后1/2翹起，前或后1/3仍與脛骨面相連形成鉸鏈，在側(cè)位像可見“鳥嘴樣”畸形；Ⅲ型：骨折片與骨床完全分離，其中無明顯旋轉(zhuǎn)為ⅢA型，有顯著的旋轉(zhuǎn)為ⅢB型；Ⅳ型：髁間隆突粉碎性骨折（Zaricznyj型）。

對于ACL脛骨止點撕脫骨折，以往通常采取非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療易出現(xiàn)ACL松弛、止點抬高異位畸形愈合這兩種病理改變，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙等（股骨髁間窩ACL撞擊現(xiàn)象）[3]。上海六院趙金忠[4]提出，Ⅰ型骨折一般采取非手術(shù)治療，伸膝位石膏托固定，對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，建議手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是切開關(guān)節(jié)囊，然后復(fù)位骨折塊，用鋼絲、螺釘?shù)扔枰怨潭╗5]，雖然固定牢靠，但創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，后遺癥較多。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用為ACL脛骨止點撕脫骨折的治療提供了新選擇，即在關(guān)節(jié)鏡下進行骨折復(fù)位、固定。ACL脛骨止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下的固定方法有：克氏針、螺釘、鋼絲、絲線等。年輕人骨骺的特殊性不允許帶螺紋的空心釘、可吸收釘通過骺板，否則會引起骨骺早閉。光滑的克氏針固定效果不可靠，而鋼絲易將骨隧道破壞。絲線固定具有對局部組織的刺激小、操作簡便、固定牢靠、可用于粉碎骨折、不需要二次取出內(nèi)固定等優(yōu)點，所以絲線固定效果最佳。筆者采用趙金忠等[6]的方法稍加改進，在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不可吸收縫線通過“8”字捆扎固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，起到較好的效果。采用該方法能夠有效防止骨塊前緣翹起，對于較小骨塊或者粉碎骨塊，還能夠有效防止松脫。由于固定可靠，可以較早進行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而且不可吸收縫線強度明顯大于普通絲線，只要有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的醫(yī)院便可開展此類手術(shù)。

手術(shù)中注意事項：需用髓核鉗和刨削刀徹底清理骨床，利于骨折完全復(fù)位。ACL嚴重撕裂，可行一期韌帶重建術(shù)。如果明確有韌帶松弛，表明韌帶有部分損傷，已經(jīng)導(dǎo)致彈性變化，在最終復(fù)位固定前，需將脛骨骨床挖深以恢復(fù)韌帶張力。也可在ACL股骨起點處鉆孔，并在韌帶體部戳創(chuàng)行韌帶激惹處理，以期通過瘢痕反應(yīng)增加韌帶張力。ACL在屈膝位15°～20°位最松弛，因此應(yīng)在輕度屈膝位進行骨折復(fù)位固定。

綜上所述，筆者認為關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不可吸收縫線“8”字捆扎固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、可操作性強等特點，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] Meyers M H,Mckeever F M.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52（8）:1677-1684.

[2] Prince A R,Moyer R A.Arthroscopic treatment of an avulsion fracture of the intercondylar eminence of tibia.Case report[J].Am J Knee Surg,1995,8（3）:114-116.

[3] Houseworth S W,Mauro V J,Mellon B A,et al.The interconday notch in acute tears of the anterior cruciate ligament：a computer graphic study［J］.Am J Sports Med,1987,15（3）:221.

[4] 趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007:138.

[5] 呂厚山主譯.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:46．

[6] 趙金忠,蔣垚,沈灝,等.關(guān)節(jié)鏡下"8"字法縫線固定治療成人脛骨髁間隆突骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2003,17(2):205-208．

2013-03-18）

（本文編輯：胥昀）

321200 武義縣第一人民醫(yī)院骨科