孫玉琳 楊欣剛 安海龍 劉海龍 仲曉軍 方錦才 張佳克 蔡四寶

伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤162例

孫玉琳 楊欣剛 安海龍 劉海龍 仲曉軍 方錦才 張佳克 蔡四寶

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)最常見的惡性病變，隨著惡性腫瘤患者生存時(shí)間逐漸延長，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也逐漸增高。如何合理有效地治療腦轉(zhuǎn)移瘤，延長患者生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量，已越來越引起關(guān)注。我科2010-08—2012-08應(yīng)用頭部伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤患者162例，共228例次，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 162例患者中男96例，女66例，年齡29～92歲，中位年齡52歲。所有原發(fā)腫瘤均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)，其中肺癌121例（75%）（小細(xì)胞肺癌49例、鱗癌34例、腺癌29例、大細(xì)胞肺癌9例），乳腺癌18例（11.1%），消化系統(tǒng)腫瘤16例（9.88%）（胃癌8例、食管癌2例、肝癌2例、直腸癌2例、胰腺癌2例），惡性黑色素瘤5例（3.0%），腎癌2例（1.2%）。所有腦轉(zhuǎn)移病灶均經(jīng)頭顱增強(qiáng)MRI證實(shí)，其中單發(fā)病灶42例（26%），多發(fā)病灶（≥2個(gè)病灶）120例(74%)；病灶位于幕上86例，位于幕下23例，幕上幕下都有53例。

1.2 方法 我院使用國產(chǎn)旋轉(zhuǎn)式MASEP伽瑪?shù)叮╣amma knife radiosurgery，GKS），術(shù)中根據(jù)患者頭顱增強(qiáng)MRI，在局麻下安裝立體定向、定位頭架，盡量將腫瘤病灶置于頭架的中心位置，如為多發(fā)病灶，則選取盡可能多病灶集中的區(qū)域?yàn)橹行?，根?jù)腫瘤的大小、位置及周邊正常組織的耐受情況，治療方法選擇如下：（1）1～6個(gè)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤患者采用單純伽瑪?shù)吨委煟〔≡睿ㄖ睆剑?.0cm）選擇伽瑪?shù)兑淮涡灾委煟?5%～55%等劑量曲線包繞腫瘤病灶，處方劑量為12～l8Gy；對(duì)于較大腫瘤病灶（直徑3～4cm）選擇伽瑪?shù)抖蝿┝糠指钪委煟?次治療間隔7d，40%～50%等劑量曲線包繞腫瘤病灶，處方劑量為7～9Gy，周圍正常敏感組織的受照劑量均在可耐受范圍內(nèi)。（2）≥6個(gè)轉(zhuǎn)移灶的患者，如果病灶邊界清晰，仍然采用單純伽瑪?shù)吨委煼桨?，一般一次治療不超過10個(gè)病灶，我科最多對(duì)27個(gè)病灶患者分3次行頭部伽瑪?shù)吨委?。?）對(duì)于部分患者腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多于6個(gè)，且病灶邊界不清，治療后腦內(nèi)仍然有可疑轉(zhuǎn)移灶，采用伽瑪?shù)吨委?2～16Cy后+全腦放療（whole brain radiation therapy, WBRT）30～40Gy（2～3Gy/次）治療方案。所有患者伽瑪?shù)吨委熀缶芮杏^察，每2～3個(gè)月復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI，視復(fù)查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。前兩種治療方案如果復(fù)查明確有腦內(nèi)新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，且伽瑪?shù)吨委熀蟛≡钊匀挥袕?fù)發(fā)跡象者給予WBRT；如果新發(fā)病灶不多，且伽瑪?shù)吨委熀蟛≡钕肆己?，可以給予再次伽瑪?shù)吨委?。?種治療方案已經(jīng)給予了伽瑪?shù)?WBRT治療，如果復(fù)查明確腦內(nèi)有新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，給予再次伽瑪?shù)吨委?，處方劑?6～20Gy。

1.3 療效評(píng)價(jià)和隨訪 根據(jù)患者臨床癥狀、體征的改善情況（KPS評(píng)分）及影像學(xué)檢查評(píng)估療效，治療后2～3個(gè)月均再行頭顱增強(qiáng)MRI，以確定療效。隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，所有患者均獲隨訪。根據(jù)WHO對(duì)惡性腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：（1）完全緩解（CR）：治療結(jié)束2個(gè)月后，病灶完全消失同時(shí)神經(jīng)功能癥狀完全消失；（2）部分緩解（PR）：病灶縮小≥50%，神經(jīng)功能癥狀明顯減輕；（3）無變化（NC）：病灶不縮小或縮小＜50%，神經(jīng)功能癥狀減輕；（4）進(jìn)展（PD）：病灶增大或出現(xiàn)新的病灶伴有神經(jīng)功能癥狀加重；CR+PR+NC為腫瘤局部控制。

2 結(jié)果

162例腦轉(zhuǎn)移瘤患者中采用單純伽瑪?shù)吨委?28例，伽瑪?shù)?WBRT 34例。治療后2～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)87例患者CR（53.70%），轉(zhuǎn)移瘤完全消失；PR患者41例（25.30%），病灶明顯縮小，神經(jīng)功能癥狀明顯減輕；NC患者23例（14.20%），病灶不縮小或縮?。?0%，神經(jīng)功能癥狀減輕；PD患者11例（6.79%），病灶增大或出現(xiàn)新的病灶伴有神經(jīng)功能癥狀加重，其中3例患者瘤周水腫嚴(yán)重形成腦疝，行開顱手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤，6例再次行頭部伽瑪?shù)吨委?，?例患者拒絕繼續(xù)治療死亡。CR+PR+NC共151例，腫瘤局部控制率93.20%。不良反應(yīng)發(fā)生率（4.32%），其中急性放射性反應(yīng)（頭暈、惡心、嘔吐）患者2例，晚期放射性反應(yīng)5例（嚴(yán)重瘤周水腫3例、癲癇2例）。患者1年生存率77.70%，32例患者由于原發(fā)病灶復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，中位生存時(shí)間10.9個(gè)月。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)最常見的惡性病變，發(fā)病率遠(yuǎn)超過原發(fā)惡性腦腫瘤，約為后者的4倍。據(jù)統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤患者中20%～40%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移[1]，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后預(yù)后很差，未經(jīng)治療患者中位生存時(shí)間為4個(gè)月[2]?，F(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，惡性腫瘤患者生存時(shí)間逐步延長，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也逐漸增高。如何合理有效地治療腦轉(zhuǎn)移瘤，已越來越引起廣泛關(guān)注。對(duì)于顱內(nèi)直徑≥3cm單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)切除仍然是最直接的治療手段，但是出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者已處于腫瘤晚期，全身狀況較差，無法承受手術(shù)創(chuàng)傷的打擊。放射治療是另外一種有效的治療手段，傳統(tǒng)WBRT可以有效地殺傷腦轉(zhuǎn)移瘤，但是正常腦組織接受過高的劑量會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，劑量降低則不能有效地控制腦內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。越來越多的證據(jù)表明WBRT可以導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)認(rèn)知功能的損傷，而神經(jīng)認(rèn)知功能和生活質(zhì)量有著一定的相關(guān)性，神經(jīng)認(rèn)知功能惡化之前生活質(zhì)量已經(jīng)明顯下降[3]。所以，減少神經(jīng)認(rèn)知功能惡化，延緩因神經(jīng)認(rèn)知功能惡化導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降也是腦轉(zhuǎn)移瘤患者治療的目標(biāo)之一。立體定向放射神經(jīng)外科治療（stereotactic radiosurgery,SRS）對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療展示了良好的前景，頭部伽瑪?shù)妒荢RS的一種重要形式，它比WBRT更能夠改善患者的生存質(zhì)量，提高腫瘤控制率，延長生存期。既往研究認(rèn)為，頭部伽瑪?shù)秲H適用于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤且無顱外轉(zhuǎn)移的患者，而近年的研究表明，頭部伽瑪?shù)犊梢砸淮涡酝瑫r(shí)治療多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤病灶，而無急性不良反應(yīng)，患者生存時(shí)間明顯延長[4]。綜合世界各地研究中心報(bào)告，伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤局部控制率為81%～93%，患者中位生存期4.3～11.5個(gè)月[5]。頭部伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤具有顯著優(yōu)越性，通過旋轉(zhuǎn)聚焦照射，照射范圍僅限于轉(zhuǎn)移瘤病灶本身，使腫瘤靶區(qū)得到高劑量的適形照射，而對(duì)周圍正常腦組織損傷很小；且一次可治療多個(gè)病灶，并可提高放射抵抗腫瘤的反應(yīng)性。伽瑪?shù)吨委煏r(shí)間短，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且對(duì)復(fù)發(fā)病例重復(fù)治療仍然有效，因此伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移瘤不僅可以給予病灶足夠的放射劑量（生物有效劑量55～60Gy），同時(shí)可以使患者保持較高的KPS評(píng)分。特別是腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病灶數(shù)目?jī)H為1～6個(gè)的患者，可以予單純頭部伽瑪?shù)吨委煟恍鑇BRT。針對(duì)腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤≥6個(gè)，病灶邊界不清，腦內(nèi)仍然有可疑轉(zhuǎn)移灶的患者，通過伽瑪?shù)吨委熆梢杂行Э刂朴跋駥W(xué)可見的轉(zhuǎn)移瘤病灶，聯(lián)合WBRT又能很好控制腦內(nèi)亞臨床病灶，此方案使頭部伽瑪?shù)杜cWBRT優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能使腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤得以更好地控制，達(dá)到良好的治療效果[6]。

本研究結(jié)果也表明，頭部伽瑪?shù)妒且环N高效、無創(chuàng)、安全的治療腦轉(zhuǎn)移瘤的方法，在改善患者神經(jīng)癥狀、提高腫瘤局部控制率、提高生存質(zhì)量方面發(fā)揮極大作用。但就腦轉(zhuǎn)移瘤患者而言，應(yīng)進(jìn)行包括WBRT和SRS、手術(shù)治療、化療、分子靶向治療和對(duì)癥支持等綜合治療，應(yīng)綜合患者原發(fā)腫瘤情況、顱內(nèi)病灶、全身狀況，甚至患者心理狀態(tài)以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等制訂個(gè)性化治療方案，選定最佳治療模式，才能對(duì)患者進(jìn)行最合理的治療，取得最佳治療效果。

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2012-12-10）

（本文編輯：胥昀）

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院神經(jīng)外科

孫玉琳，E-mail:hn669966@163.com