王華軍 安敏飛

膀胱破裂誤診急性腎功能不全2例分析

王華軍 安敏飛

膀胱為盆腔內(nèi)腹膜外臟器，由于其四周有骨盆保護(hù)，可塑性強(qiáng)，一般不易損傷，因而膀胱破裂發(fā)病率低，容易誤診、漏診。近年來(lái)，我科收治的2例膀胱破裂患者誤診為急性腎功能不全，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，34歲。已婚未育，有子宮肌瘤病史，未正規(guī)治療。因“腹脹7d、無(wú)尿3d”于2012年2月13日入院。7d前無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹，腹圍進(jìn)行性增大，伴小便量進(jìn)行性減少，3d前無(wú)尿，無(wú)明顯腹痛。入院查體：腹膨隆，臍周及左腹部深壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 16.1×109/L，HGB 89g/L；血生化ALB 41.0g/L、ALT 10U/L、血Cr 830μmol/ L。腹部CT：腹腔大量積液，子宮增大伴密度不均。以腹水原因查，急性腎功能衰竭收治入院。入院后腹腔置管引出淡血性腹水1 750ml。腹水常規(guī)：血性，微混，李凡他試驗(yàn)陰性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)26 500個(gè)/μl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3 600個(gè)/μl。留置導(dǎo)尿引出淡血性尿液5 800ml，腹脹緩解。腹水送檢尿素氮75.12mmol/L，Cr 2 931μmol/L，尿酸1 315μmol/L。尿管中注入泛影葡胺后查全腹部CT見(jiàn)左側(cè)膀胱對(duì)比劑外滲，膀胱破裂診斷明確。膀胱破裂原因：增大子宮壓迫下尿路致高張力膀胱破裂。予轉(zhuǎn)婦科手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱底部左側(cè)一約1.0cm裂口，子宮增大如孕3個(gè)月半，遂行子宮次全切除+膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為子宮肌瘤。

例2 患者男，64歲。因“被踢傷下腹部腹痛4h”于2012年5月15日入院。否認(rèn)有前列腺增生病史。入院查體：腹膨隆，腹肌緊張，下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)濁音陽(yáng)性。輔助檢查：全腹CT檢查腹腔大量積液。血生化：ALB 26.0g/L，ALT 11U/L，血Cr 234μmol/L；血常規(guī)：WBC 4.6×109/L，HGB 121g/L。急診擬“腹痛、腹水原因查，急性腎功能不全”等收治入院。入院后腹腔置管引流出淡血性液體。腹水常規(guī)：血性，微混，李凡他試驗(yàn)陰性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：29 000個(gè)/μl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4 200個(gè)/μl；腹水尿素氮28.19mmol/L，Cr 819μmol/L，留置導(dǎo)尿引流出血性尿液3 000ml，腹膨隆緩解。結(jié)合下腹部踢傷史，考慮外傷后膀胱破裂可能。遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱頂后壁有一長(zhǎng)約8.0cm裂口，膀胱破裂診斷明確。

2 討論

膀胱破裂根據(jù)病理改變及與腹膜關(guān)系分為腹膜外型、腹膜內(nèi)型和混合型，根據(jù)性質(zhì)可以分創(chuàng)傷性和自發(fā)性。自發(fā)性膀胱破裂在臨床中較罕見(jiàn)，常見(jiàn)病因有：（1）膀胱出口以下部位梗阻致膀胱過(guò)度膨脹：如前列腺增生、尿道狹窄、惡性腫瘤等；（2）膀胱壁本身病變：如結(jié)核、腫瘤、長(zhǎng)期炎癥等；（3）神經(jīng)源性膀胱、醉酒、妊娠分娩等特殊原因。

本文2例膀胱破裂患者均以急性腎功能不全、腹水為主要表現(xiàn)，其中例2患者被踢傷后下腹部疼痛，腹部進(jìn)行性膨隆，下腹部壓痛明顯，導(dǎo)出血性尿液后腹膨隆緩解，結(jié)合腹水Cr、BUN等檢查明顯增高，考慮膀胱破裂不難，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱裂口便可明確診斷；而例1患者為自發(fā)性，且無(wú)明顯腹部體征，第一時(shí)間考慮該病有困難。結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理，考慮增大子宮壓迫膀胱導(dǎo)致出口以下梗阻，從而膀胱充盈，壁變薄，最后最薄弱處膀胱底部壁發(fā)生小梁、小房等改變，在咳嗽、惡心等突發(fā)腹內(nèi)壓增高時(shí)發(fā)生自發(fā)破裂。由于腹膜刺激癥狀不明顯，無(wú)明顯外傷史，未能第一時(shí)間確診導(dǎo)致延遲診斷。該例患者既往體健，血Cr異常升高，無(wú)尿，除腹水外無(wú)眼瞼、四肢浮腫等慢性腎功能不全表現(xiàn)，筆者首先考慮急性腎功能不全，但由于不夠仔細(xì)、謹(jǐn)慎，未就急性腎功能不全多日無(wú)尿患者為何血鉀、血鈉等電解質(zhì)及pH值正常等不符合臨床時(shí)，及時(shí)給予留置導(dǎo)尿行尿常規(guī)、泌尿系B超等檢查進(jìn)行鑒別分析是延遲診斷的另一重要因素。臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏未能及時(shí)給予留置導(dǎo)尿；血性腹水、子宮增大，慣性思維考慮婦科腫瘤等常見(jiàn)婦科疾病及影像學(xué)檢查閱讀能力欠缺亦是延遲診斷的重要因素。

對(duì)于診斷不明確的疑難性疾病，接診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查，與臨床不符合時(shí)應(yīng)仔細(xì)鑒別分析尋找可能病因。同時(shí)，臨床醫(yī)師須親自閱讀影像學(xué)檢查，必要時(shí)與影像科醫(yī)師溝通。對(duì)于不明原因腎功能不全患者，不能盲目利尿或急診連續(xù)腎臟替代療法治療。對(duì)于自發(fā)性膀胱破裂，多由于少見(jiàn)、罕見(jiàn)未能第一時(shí)間給予考慮，一旦懷疑此病，通過(guò)膀胱鏡、膀胱造影是診斷膀胱破裂最直觀、最可靠的檢查方法[1-2]。對(duì)于膀胱裂口＜1cm、位置較高、尿外滲不多、出血量少及留置尿管通暢的患者，可行非手術(shù)療法[3]，但必須密切觀察病情變化，應(yīng)用有效抗生素，一旦病情加重應(yīng)立即手術(shù)；對(duì)于損傷較重、裂口較大、甚至多處或后壁損傷及病因持續(xù)存在未能解除者應(yīng)積極手術(shù)治療。

[1] 鄭偉,王啟飛,宋希雙,等.罕見(jiàn)膀胱破裂二例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2011,21(6):66-68.

[2]陳鎮(zhèn)釧,莊小藝,陳超平,等.B超下膀胱泣水試驗(yàn)在診斷膀胱破裂中的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):403.

[3]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:905.

2012-05-25）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

315040 寧波市寧波大學(xué)附屬鄞州人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房