陳俊 舒蘇鳳

●護理園地

玻璃體切除術(shù)治療球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎護理體會

陳俊 舒蘇鳳

球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率為2.9%～13.3%[1]，一旦發(fā)生，若不及時采取有效措施，常導(dǎo)致視力嚴重下降，甚至眼球喪失等嚴重后果。由于血眼屏障的存在，全身或眼周使用的抗生素在玻璃體腔內(nèi)很難及時達到有效濃度，無法殺滅病原菌，炎癥常難以控制[2]。玻璃體切除手術(shù)可迅速清除球內(nèi)異物、眼內(nèi)病原微生物、毒性產(chǎn)物及其賴以生存的玻璃體，是目前治療感染性眼內(nèi)炎的最有效治療方法[3]。近年來，我院采用玻璃體切除術(shù)治療球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎患者18例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-06—2011-03我院收治的球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎患者18例（18眼），男15例，女3例，年齡12～56歲，平均39.4歲。外傷至發(fā)生眼內(nèi)炎時間為2～9d，平均3.8d。12例于傷后24h內(nèi)在外院行眼球修補術(shù)，其余6例傷后未及時治療，均因出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥狀后來我院就診。

1.2 治療方法 確診后立即給予敏感抗生素治療。所有患者均行玻璃體切除、球內(nèi)異物取出術(shù)。成人采用局麻，兒童采用全麻。2例因原異物落點處視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離聯(lián)合行鞏膜外環(huán)扎、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予廣譜抗生素治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整藥物。

1.3 結(jié)果 所有患者治療后炎癥均得到控制，其中17眼視力有不同程度提高，1眼視力無改善。術(shù)后5眼發(fā)生高眼壓，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常；3眼（術(shù)后4d～1個月）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，其中2眼經(jīng)鞏膜外冷凝、外加壓后使視網(wǎng)膜復(fù)位，1眼再次行玻璃體切除、眼內(nèi)硅油填充術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位。

2 討論

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院評估 感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴重的眼科急癥，一旦發(fā)生，炎癥迅速波及眼內(nèi)組織，并擴散至眼球周圍，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、全身不適、高熱及昏迷等癥狀，如不及時處理，有引起顱內(nèi)感染及敗血癥的危險[4]，故應(yīng)認真評估患者情況，給予針對性處理。在觀察患者視力、角膜、前房情況的同時，還應(yīng)監(jiān)測患者生命體征及神志變化，注意有無感染波及全身的情況。此外還應(yīng)了解患者有無全身性疾病。本組1例患者有糖尿病病史，注射胰島素血糖控制穩(wěn)定，由于外傷后應(yīng)激反應(yīng)，血糖迅速上升，空腹血糖為18.4mmol/L，經(jīng)及時調(diào)整降糖藥物后空腹血糖控制在6.8mmol/L，順利渡過圍手術(shù)期。

2.1.2 心理護理 眼內(nèi)炎發(fā)生后炎癥反應(yīng)劇烈，在短期內(nèi)即對眼組織造成嚴重傷害，病情進展迅猛，迅速出現(xiàn)失明、劇烈眼痛、頭痛等癥狀。患者及家屬擔心視覺障礙對今后工作生活產(chǎn)生影響，心理壓力較大。其中12例曾行眼球修補術(shù)，術(shù)后效果不好，現(xiàn)再次面臨手術(shù)，患者擔心手術(shù)失敗和并發(fā)癥，心理負擔沉重，存在恐懼、焦慮心理，1例患者甚至擔心再次手術(shù)失敗和治療費用而拒絕手術(shù)治療。此時，護理人員應(yīng)注意評估患者的心理狀況，及時心理疏導(dǎo)。對于拒絕手術(shù)者，向其說明拒絕手術(shù)治療可能產(chǎn)生的后果，解釋玻璃體切除術(shù)治療該疾病的有效性，強調(diào)手術(shù)越早效果越好，使患者理解手術(shù)的重要性，及早接受手術(shù)治療。邀請同類手術(shù)成功的患者介紹主動配合的經(jīng)驗及體會，緩解患者的緊張情緒，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。介紹本科醫(yī)療條件及主刀醫(yī)師的技術(shù)水平，解釋密切配合治療、護理的重要性，使患者對病情、治療有所了解，增強其信心，解除焦慮、壓抑的不良心理。本組18例術(shù)前均存在不同程度的焦慮、恐懼心理，經(jīng)針對性的心理疏導(dǎo)，情緒漸穩(wěn)定，能積極配合治療。

2.1.3 感染防范 感染性眼內(nèi)炎不僅可以導(dǎo)致患眼失明及眼球萎縮，控制不良還可以擴散到全身，甚至波及周圍人員，故加強感染的防控、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度至關(guān)重要。密切觀察患者生命體征、眼部癥狀體征及血常規(guī)的動態(tài)變化，注意結(jié)膜囊分泌物的量、色、性狀改變；配合醫(yī)生留取分泌物，行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，選擇敏感的抗生素治療；遵醫(yī)囑及時準確使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；取患側(cè)臥位，以免分泌物流入健側(cè)眼導(dǎo)致健側(cè)眼的感染；住單人病房，床頭掛隔離牌以示提醒；嚴格執(zhí)行接觸隔離要求，操作前后手消毒，藥物、器械及檢查儀器專用，接觸過患者的器械先初步消毒再送供應(yīng)室滅菌，醫(yī)療垃圾按感染性垃圾處理；地面、桌面及病床每日2次用1/100施康溶液擦拭；加強宣教，提高患者自身防范意識。經(jīng)采取以上措施，本組病例均無交叉感染情況發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前準備 感染性眼內(nèi)炎的預(yù)后與眼內(nèi)炎的嚴重程度密切相關(guān)，而眼內(nèi)炎的嚴重程度主要與病原微生物的毒性及持續(xù)損害時間相關(guān)。對于感染性眼內(nèi)炎患者，及早治療可挽救其視力，如發(fā)病24h內(nèi)未得到有效治療，一般預(yù)后較差[3]。故患者入院后須及早術(shù)前準備和抗感染治療，盡早施行手術(shù)。入院后即給予足量抗生素全身應(yīng)用，局部抗生素眼藥水滴眼（1次/h），廣譜抗生素眼周注射，阿托品強力散瞳。按醫(yī)囑做好各種標本的采集并及時送檢，以便盡快確認病原體，及時進行有效治療。全麻患者術(shù)前禁食禁飲6h，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位與飲食 全麻患者去枕平臥位6h，頭偏向一側(cè)，6h后根據(jù)手術(shù)方式采取臥位，局麻患者直接根據(jù)手術(shù)方式采取臥位。單純玻璃體切除者取15°～20°的低半臥位，避免平臥位，因為平臥位時黃斑部處于最低位，滲液容易沉積在黃斑前引起黃斑水腫、黃斑前膜而影響黃斑功能。硅油填充者在保證患者面向下頭位的基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者意愿交替取俯臥位、坐位及立位。向患者說明治療體位的重要性，指導(dǎo)其正確取體位的方法，在強調(diào)正確頭位、體位的同時注意眼球保護，防止眼球外傷。注意患者的遵醫(yī)行為，尤其在夜間入睡以后，及時糾正不正確的體位。本組17例遵醫(yī)行為良好，1例患者合并上呼吸道感染，有鼻塞、流涕癥狀，取面向下頭位后不適感加重，不能耐受治療體位，導(dǎo)致高眼壓發(fā)生。遵醫(yī)囑給予抗感冒藥物減輕癥狀，呋麻滴鼻劑滴鼻以減輕鼻腔黏膜充血，囑患者盡量取坐位，并予頭部支架支撐前額及下額以利患者呼吸，患者舒適度增加，治療依從性好轉(zhuǎn)。全麻患者術(shù)后禁食、禁飲6h，無惡心、嘔吐改食清淡易消化無刺激性食物。由于患者術(shù)后需要長時間臥床，腸蠕動減慢，易導(dǎo)致便秘發(fā)生。便秘后用力排便時腹壓增高，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離及高眼壓等并發(fā)癥。故應(yīng)多食用富含粗纖維的食物，以促進腸蠕動。

2.2.2 病情觀察和護理 術(shù)后每天用裂隙燈觀察角膜、前房的情況，如病情好轉(zhuǎn)，角膜由水腫變?yōu)橥该?，房水漸清。如患者術(shù)眼疼痛加劇、角膜水腫加重、房水混濁明顯并有前房積膿，提示炎癥加重應(yīng)及時處理。由于眼部脹痛及術(shù)中牽拉眼肌，患者術(shù)后多有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，向患者解釋此癥狀產(chǎn)生的原因，囑其深呼吸以緩解其不適。如癥狀嚴重，給予止吐藥物，以防劇烈嘔吐造成眼內(nèi)出血。本組8例患者有惡心、嘔吐癥狀，6例經(jīng)飲食調(diào)整、放松療法后緩解，2例經(jīng)藥物治療后控制。觀察患者有無眼痛、頭痛等情況，注意疼痛程度及伴隨癥狀，分析其產(chǎn)生原因并給予針對性處理。因局麻藥物維持時間短，本組患者返回病房均感術(shù)眼疼痛，13例疼痛評分在3分以下，經(jīng)解釋安慰并遵醫(yī)囑抗炎抗感染治療，1～2d后疼痛緩解。5例疼痛評分在4分以上且疼痛為一側(cè)眼部、頭部脹痛，伴有惡心、嘔吐，指測眼壓偏高，考慮為高眼壓引起，及時予以降眼壓藥物治療后得到控制。如疼痛超過3d，且有持續(xù)加重傾向，可能與炎癥未能控制有關(guān)，應(yīng)密切觀察報告醫(yī)生及時處理。

2.2.3 并發(fā)癥觀察與護理

2.2.3.1 視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜脫離是眼內(nèi)異物合并感染性眼內(nèi)炎最常見的并發(fā)癥[1]。玻璃體切除后，視網(wǎng)膜失去支持，一旦發(fā)生脫離就會迅速進展。故應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理視網(wǎng)膜脫離，避免形成漏斗狀脫離。注意監(jiān)測患者的視力、視野情況，如發(fā)現(xiàn)有眼前固定黑影、視野缺損等情況，應(yīng)立即與主管醫(yī)師聯(lián)系，及時檢查眼底明確視網(wǎng)膜情況。玻璃體切割術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，避免頭部劇烈活動及碰撞術(shù)眼。避免因咳嗽、用力排便引起的眼壓驟然升高。遇有咳嗽時可用舌尖頂住硬腭以減輕對眼球的振動。硅油填充者做好體位指導(dǎo)，保證視網(wǎng)膜裂孔處于最高位，以利視網(wǎng)膜復(fù)位，防止并發(fā)癥發(fā)生。如發(fā)生視網(wǎng)膜脫離需要再次手術(shù)治療，則應(yīng)做好相應(yīng)治療護理。本組3例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離再次手術(shù)后使視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.2.3.2 高眼壓護理 高眼壓發(fā)生與下列因素有關(guān)：（1）炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的大分子蛋白和炎癥細胞堵塞小梁網(wǎng)，使小梁網(wǎng)濾過功能降低；（2）術(shù)后俯臥位、散瞳，類似于青光眼激發(fā)試驗，引起前房變淺、房角關(guān)閉，導(dǎo)致閉角型青光眼[5]；（3）患者體位不配合，導(dǎo)致硅油滴進入前房，阻塞前房角影響房水外流。高眼壓導(dǎo)致視神經(jīng)不可逆的損害，嚴重的高眼壓可引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和視乳頭缺血，導(dǎo)致視功能嚴重受損甚至視力喪失，故應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理。如患者有術(shù)眼脹痛、頭部脹痛、惡心、嘔吐，應(yīng)及時測量眼壓。有高眼壓時注意分析產(chǎn)生原因并給予針對性處理。炎性反應(yīng)嚴重者及時采取糖皮質(zhì)激素抗炎、降眼壓藥物局部及全身治療，注意觀察藥物不良反應(yīng)。如長時間俯臥位引起者適當減少俯臥位時間，清醒時在取面向下頭位的基礎(chǔ)上盡量取坐位或立位，睡眠時則取側(cè)臥位。對于體位不配合者，向患者詳細說明治療體位的重要性，不遵守臥位可引起的后果，做好取體位的指導(dǎo)及監(jiān)督，以提高患者的遵醫(yī)行為。本組5例出現(xiàn)高眼壓，均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時間在3d以內(nèi)。其中3例為炎癥反應(yīng)引起，1例由于體位不配合導(dǎo)致，另外1例是由于長時間俯臥位引起，經(jīng)相應(yīng)的處理后眼壓得到控制。

3 小結(jié)

球內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎的診治關(guān)鍵在于早期就診，盡早施行手術(shù)。重視術(shù)前準備，術(shù)后加強體位與飲食管理，做好病情觀察與并發(fā)癥防范是護理的關(guān)鍵。

[1]史翔宇,庬秀琴,王紹莉,等.玻璃體切除治療眼內(nèi)異物并發(fā)感染性眼內(nèi)炎[J].眼科,2004,13(1):30.

[2]謝欣,杜新華,姜節(jié)凱.玻璃體切除治療外傷性感染性眼內(nèi)炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(3):316

[3]韓金棟,顔華.玻璃體切割手術(shù)治療外源性感染性眼內(nèi)炎的療效觀察[J].中華眼底雜志,2010,26(5):469.

[4] 黎曉新,張正.眼內(nèi)炎的診斷與處理及預(yù)防[J].中華眼科雜志,2006,10 (10)：946．

[5]談旭華,武志鋒,張清,等.玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后高眼壓的臨床分析與治療[J].中國實用眼科,2011,29(3):252.

2012-07-11）

（本文編輯：歐陽卿）

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