諶劍飛

糖尿病相關(guān)性睡眠障礙，國內(nèi)文獻論及不多，而有關(guān)其中西醫(yī)結(jié)合診療對策論述更少，然其在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中，臨床表現(xiàn)卻非常多見。除本身腦功能衰弱性睡眠失調(diào)，抑郁或焦慮狀態(tài)性睡眠障礙外，尚有肥胖者的阻塞性睡眠呼吸障礙，糖尿病足所致的下肢不安腿綜合征（RLS），降糖藥物的低血糖反應(yīng)，其他并發(fā)癥引起的睡眠紊亂，以及酮癥酸中毒或非酮癥高滲性葡萄糖性昏迷前造成的睡眠障礙等。

中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸屬于“消渴”、“肺消”、“消中”等范疇，由其所致的睡眠障礙主要有不寐、早醒、臥中不寧、多夢、夢魘、夢驚、鼾眠、嗜睡、拘攣瘛疭等。

1 病因病機探討

引起糖尿病睡眠障礙的病因病機非常復(fù)雜。其中主要有：在糖尿病自身病理病機發(fā)展過程中，不可避免造成的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)的功能紊亂或不同程度的器官損害，可致使睡眠－覺醒機制調(diào)控失衡；長期的病痛、嚴(yán)重的并發(fā)癥、伴發(fā)病和治療過程中的不良反應(yīng)等形成的心理壓力、精神創(chuàng)損傷又可加劇失眠、抑郁、焦慮等系列癥狀，而成為睡眠障礙的主要原因。除此之外，還有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、不安腿綜合征、夜間低血糖性喚醒反應(yīng)等也是其重要因素［1，2］。

OSAS常發(fā)生于糖尿病肥胖或合并腦卒中，由于氣道的阻塞可使患者產(chǎn)生窒息、憋氣而突然驚醒或鼾聲及呼吸暫停，頻繁的呼吸暫停又致血氧分壓下降，二氧化碳分壓上升導(dǎo)致喚醒反應(yīng)（呼吸性激醒），嚴(yán)重干擾睡眠結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)睡眠片段、覺醒次數(shù)、淺睡眠增加、深睡眠減少和睡眠質(zhì)量下降［3，4］。在合并腦卒中者中，還常伴有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）引起的睡眠障礙。

RLS可繼發(fā)于糖尿病嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變或感染、慢性腎衰竭等，發(fā)病機制被認(rèn)為與疼痛所致神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺D2內(nèi)源性阿片受體、某些代謝產(chǎn)物（如山梨醇）積聚或缺乏（如肌醇、維生素），糖基化血紅蛋白和脂代謝異常或肢體局部缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞軸突、鞘膜病變有關(guān)［5］。睡眠障礙特征表現(xiàn)為入睡相當(dāng)困難、臥中極其不寧，甚至徹夜不眠。

夜間低血糖性喚醒反應(yīng)病機與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、氧化應(yīng)激性神經(jīng)損害有密切關(guān)系，腦組織中神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素代謝、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運和血腦屏障功能障礙是其主要原因之一。喚醒反應(yīng)在1型糖尿病患者中十分常見，因終生需要注射胰島素，且受諸多因素影響，故發(fā)生各種程度的低血糖反應(yīng)是其必有的經(jīng)歷。夜間發(fā)生低血糖是其高峰，當(dāng)降糖藥物或施行胰島素強化治療時，嚴(yán)重低血糖可致患者情感異常，如抑郁或焦慮，睡眠障礙（失眠、嗜睡、夢魘、睡中驚跳等）。近年研究認(rèn)為，低血糖性激醒的發(fā)病機制尚與內(nèi)皮素（ET）、去甲腎上腺素（NE）、乙酰膽堿（ACTH）反應(yīng)及糖基化血紅蛋白尤為密切［6，7］。

中醫(yī)病因病機方面以陰陽失調(diào)為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因是素體稟賦不足，情志失調(diào)，飲食不節(jié)，六淫侵襲，勞欲過度所致。五臟柔弱，久郁化火，傷津損陰，心陰不足，陰血不濟，遂不易入睡，夜難成眠，心煩多夢，心悸健忘，情緒易激。消渴日久，氣陰兩虛，可累及五臟和血行。氣血不足，心神失養(yǎng)，則不寐多夢，睡中易醒，神魂不安。若瘀血內(nèi)結(jié)，阻滯脈絡(luò)與氣機，則可引起胸痹、肢體麻木或半身不遂，也可出現(xiàn)夜不能睡，或?qū)⑴P則起，拘攣瘛疭或嗜睡、鼾眠等。病深沉長，陰損及陽，陽氣失守，則發(fā)夢遺、遺尿，腎陰虧損，精血不足，髓?？仗?，元神失養(yǎng)，則精神萎靡，頭暈耳鳴，或陰陽兩虛，陽氣不溫，終至元神衰敗，產(chǎn)生倦怠嗜睡?？傊?，消渴病的陰陽失調(diào)是其睡眠障礙發(fā)病的總病機。

2 臨床表現(xiàn)形式

2.1 糖尿病腦功能衰弱綜合征睡眠失調(diào) 多在疾病早期，表現(xiàn)為失眠多夢、易驚醒，或情緒激動、多愁憂慮難以入睡，倦怠乏力、注意力渙散，記憶力減退等。

2.2 糖尿病抑郁或焦慮性睡眠紊亂 伴抑郁者入睡難眠，苦思冥想，心境極差，睡眠維持困難，早醒且不能再度入睡，悲觀、沮喪、苦悶、失望，嚴(yán)重者在常發(fā)生冬季睡眠過多等；伴焦慮者緊張不睡、頻繁醒轉(zhuǎn)，臥中不安或出現(xiàn)驚恐、心神不寧、胸悶、氣促、手足震顫等，常同時伴有抑郁，疑病、強迫癥、夢魘等癥狀。

2.3 糖尿病并發(fā)癥性睡眠障礙 自主神經(jīng)病變?nèi)缧膭舆^速、排汗異常、尿失禁、尿潴留、嚴(yán)重腹瀉、便秘，皮膚感染如全身瘙癢，心腦血管病變?nèi)缧慕g痛、腦梗死、腦出血，骨關(guān)節(jié)病變?nèi)绻琴|(zhì)疏松，眼部病變?nèi)缜喙庋?，腎臟病變?nèi)缏阅I功能不全，酮癥酸中毒如嘔吐腹瀉、頭痛腹痛，高滲性昏迷如脫水、抽搐等均可引起不同程度的睡眠障礙，如入睡困難、失眠、多夢、臥中不安、易醒、早醒、夢魘、驚恐、睡眠驚跳、肢體抽動及徹夜難眠等。

2.4 糖尿病睡眠呼吸暫停綜合征 主要為OASA，多見于肥胖，與年齡、體重指數(shù)、頸圍大小明顯相關(guān)，特別是存在短頸或頸圍大于45cm的糖尿病者，其次見于并發(fā)腦卒中者，可同時出現(xiàn)CSAS。臨床表現(xiàn)主要為夜間胸悶不適、窒息鼾眠、呼吸阻塞或暫停、失眠、頻繁覺醒，白天出現(xiàn)過度疲勞和睡眠過多。嚴(yán)重腦血管病者，更使病人發(fā)生日夜睡眠節(jié)律倒錯，日間嗜睡，夜間不眠。

2.5 糖尿病不安腿綜合征 糖尿病因其并發(fā)癥引起的RLS病程較長，發(fā)作頻度較高。由于肢體的肌痛、發(fā)脹、麻木、抽動、震顫或奇癢、沉重、蟲爬感等難以忍受，常致夜間入睡困難，臥中不寧，肢體運動，易醒難眠，特別是在覺醒與睡眠移行過程中更加嚴(yán)重。白天睡眠增多，倦態(tài)疲勞。久之兩者還可形成鏈鎖反應(yīng)，誘發(fā)焦慮和抑郁的發(fā)生，致睡眠紊亂程度加重，更使肢體不適感癥狀惡化。

2.6 夜間低血糖性睡眠異常 可出現(xiàn)突然覺醒、睡中驚跳、躁動不安、焦慮驚恐、失眠、夢魘、易怒、心悸、多汗、震顫；或躁動不安，感覺過敏，肢體抽動、陣攣，陣發(fā)性驚厥甚至躁狂癥狀，或思睡，意識朦朧，嗜睡，定向力與識別能力減退及神志喪失等。糖尿病者一生可因多種原因，尤其是降糖藥物，可引起數(shù)十次低血糖發(fā)作，身心備受打擊，不僅易致抑郁或焦慮，還能造成嚴(yán)重睡眠障礙。

3 臨床診斷要點

符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)（含并發(fā)癥）或1999年WHO糖尿病專家委員會糖尿病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)生在糖尿病過程中，并以睡眠障礙為主訴，包括失眠、頻繁覺醒、早醒、睡中不寧、睡眠呼吸暫停、夜間肢體感覺異常不適、低血糖發(fā)作性激醒等以上條件者，即可診斷。

其他診斷要點有：①多導(dǎo)睡眠圖（PSG）顯示非快速眼動期睡眠（NREM）淺睡期延長，深睡期縮短，快速眼動期睡眠（REM）數(shù)量減少；相應(yīng)的OSAS、抑郁、焦慮的PSG改變；RLS除睡眠起始階段存在肢體活動外，還可存在其他痛性圖形異常表現(xiàn)；低血糖發(fā)作時PSG呈現(xiàn)激醒次數(shù)、睡中運動增多，慢波睡眠減少等。②并發(fā)抑郁或焦慮所引起的睡眠障礙以中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會制定的“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）或漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分量表為據(jù)。

4 治療原則探討

4.1 治療原發(fā)疾病 飲食、運動、心理、藥物、自我監(jiān)測控制血

糖及并發(fā)癥是本病治療關(guān)鍵。

4.2 睡眠障礙西醫(yī)治療

4.2.1 糖尿病腦功能衰弱綜合征睡眠失調(diào) 補足B族維生素，可用腦活素、腦復(fù)康等改善腦代謝，對入睡困難者可分別選用唑吡坦5mg～10mg、佐匹克隆7.5mg，或阿普唑侖0.4 mg～0.8mg睡前服用，中途易醒者用艾司唑侖1mg～2mg或勞拉西泮1mg～4mg臨睡服。對早醒和醒后不能再入睡者睡前可選用氟西泮15mg～30mg。要注意藥物不良反應(yīng)，老人或體質(zhì)虛弱者宜從小劑量開始。

4.2.2 糖尿病抑郁、焦慮性睡眠障礙 ①對糖尿病抑郁者，阿普唑侖不僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用，而且還有抗抑郁、抗焦慮功能，催眠用量為0.4mg～0.8mg，睡前服；艾司唑侖2mg或氯硝西泮1mg～2mg臨睡服?？挂钟羲庍x用去甲丙米嗪、去甲替林、普羅替林及多慮平等，對于老年或使用上述藥物未見改善者可分別選用氟哌塞噸美利曲辛2mg或氟西汀20mg每日1次～2次，維持治療至少6個月。②對糖尿病焦慮者，可選阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮抗焦慮，用量為催眠量的1／2左右，白天服用。催眠可選氯硝西泮2mg～4mg、艾司唑侖1mg～2mg或非苯二氮卓類藥扎來普隆5mg～10mg、佐匹克隆7.5mg，臨睡服。帕羅西汀對焦慮、抑郁雙向療效肯定，用量20mg／d～40mg／d，分2次口服，療程6個月以上。

4.2.3 糖尿病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 減肥、調(diào)整睡姿（避免仰臥位）為基本措施，給予持續(xù)正壓通氣（CPAP）是當(dāng)前公認(rèn)的最有效首選療法。夜間嚴(yán)重失眠者，可給予適量唑吡坦或佐匹克隆臨睡服。

4.2.4 糖尿病不安腿綜合征 對以疼痛或抽動為主者，可選卡馬西平或丙戊酸適量口服、硫酸軟骨素肌注或選用左旋多巴（100mg／d～200mg／d）、溴隱亭（2.5mg／d ～5mg／d）分2次服。伴有其他不適者可加血管擴張劑如山莨菪堿（654－2）、菸酸肌醇，鈣通道拮抗劑尼莫地平等口服，補充足量鐵劑、葉酸、B族維生素、維生素E等。如效果不顯或伴有情感障礙時，應(yīng)選阿米替林25mg～50mg或氟西汀、帕羅西汀口服。氟硝西泮（0.5 mg～2.0mg）睡前服用，有助催眠和減少睡中覺醒次數(shù)。

4.2.5 糖尿病其他并發(fā)癥睡眠紊亂 除針對病因外（如夜間急性心肌缺血性發(fā)作等），抗情感失調(diào)和緩解軀體癥狀壓力也是重要目標(biāo)。在無禁忌證下，催眠藥量要足，維持睡眠時間要長，選用的抗抑郁或抗焦慮藥更要注意其療程的觀察，以達切實臨床效果，防止反跳等不良反應(yīng)。

4.2.6 低血糖性睡眠異常 查明低血糖產(chǎn)生的原因，以徹底根治及防范再發(fā)。以血糖儀監(jiān)測藥物降糖后的血糖濃度，及時調(diào)整用藥劑量［8］。低血糖發(fā)作時，應(yīng)迅速給予喂飼或靜脈輸注葡萄糖，并維持血糖至穩(wěn)定水平，如果夜間頻發(fā)低血糖，也可用精氨酸等藥預(yù)防，以避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。失眠或夢魘者給予半量催眠藥物，如唑吡坦、佐匹克隆或艾司唑侖等，以后據(jù)癥狀改善和個體化情況逐漸增量或減量。對于煩躁不安、焦慮、驚恐失眠者，以上藥物全量給予也可獲得較好療效。對于意識朦朧、嗜睡或昏迷者慎用催眠藥，給予適量葡萄糖快速靜脈注射是最佳選擇。

4.3 睡眠障礙中醫(yī)治療

4.3.1 辨證論治 ①陰虛熱盛：治法宜清熱降火，止渴養(yǎng)心安神，方藥可選消渴方合梔子豉鼓湯加減。②氣陰兩虛治法宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神，方藥以生脈散加減。③氣陰兩虛兼血瘀治法宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀安神，方藥以百合地黃湯合抵擋湯化裁。④陰陽失調(diào)治法宜清熱除痰，調(diào)和陰陽安神，方藥可選黃連溫膽湯加減等。

4.3.2 針灸治療 ①體針：治法以辨證論治為主，標(biāo)本同治。主穴取胰俞、百會、神門、內(nèi)關(guān)、行間。如陰虛熱盛配肺俞、胃俞、合谷、魚際；氣陰兩虛配脾俞、足三里、地機、陰陵泉；氣陰兩虛兼血瘀除配上述氣陰兩虛用穴外，尚加肺俞、膈俞、曲池、陽陵泉；陰陽兩虛配腎俞、關(guān)元、氣海，10d1療程。②耳針：失眠、早醒取穴交感、心、神門、腎、利眠區(qū)、皮質(zhì)下、胰、內(nèi)分泌。方法：每日3次～5次，每次選擇3次～4穴，中等刺激或埋針，或用王不留行籽或磁珠（磁量為500高斯，直徑0.3cm）膠布貼壓于穴處自行按壓，每次1min～3min，兩耳輪流施治，10次一療程；睡眠呼吸暫停綜合征取穴神門、交感、皮質(zhì)下、心肺、脾、腎、垂前。方法：取王不留行籽貼于雙側(cè)耳穴上，依次按壓使之產(chǎn)生酸痛、脹、熱感，每天按壓3次～5次，每穴1min，10d1療程。

4.3.3 推拿治療 可分別采用基本放松法，頸部放松法，足底放松法等治療，對不寐、睡中不寧、多夢效果良好。

4.4 心理治療

4.4.1 認(rèn)知療法 對糖尿病患者的“心事”顧慮，悲觀恐懼，甚至絕望必須及時地加以清除，以樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。病人不良情緒反應(yīng)常來源于不理智的預(yù)測、誤解及錯誤信念，這就需要加強認(rèn)知療法的力度。對于治療過程中的血糖自我監(jiān)測，應(yīng)該使其人人都會，此舉不但分散了病人的焦慮或抑郁的注意力，而且還增加了他們對治療效果的期盼和信心。要讓患者在群體宣教會上，真正地互相懇談，讓病人切實地認(rèn)識并摒除過去的錯誤觀念，認(rèn)識自暴自棄、怨天尤人、悲觀失望對自身的危害，以良好心態(tài)，積極治療，恢復(fù)正常的睡眠狀態(tài)。

4.4.2 自律訓(xùn)練法 通過患者本人的主觀意念誘導(dǎo)，心理鍛煉，達到自我催眠的效果，治療后促使患者呈現(xiàn)出一種無夢境的特殊意識狀態(tài)，這種狀態(tài)有利于患者主動調(diào)整和恢復(fù)身心平衡。焦慮癥狀較重者，采用深化型松弛訓(xùn)練法以消除癥狀。

4.5 音樂治療 對糖尿病睡眠障礙患者施行音樂療法，具有人文及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。因為本病是一慢性疾病，在病程中所出現(xiàn)的失眠，抑郁或焦慮無不與心境不舒或孤立無助有關(guān)。倘若此時用音樂藝術(shù)去感受病人，實踐證明確能使一部分病人獲得事半功倍的效果。失眠選用二泉映月、春江花月夜、催眠曲等；抑郁選用光明行、喜洋洋、漁舟唱晚等；焦慮選用梅花三弄、藍(lán)色多瑙河，陽關(guān)三疊等。使用立體聲耳機，聲響小于70分貝，每日1次，0.5h～1h，30次為1療程。

5 思考與展望

糖尿病病人的睡眠障礙，迄今尚未引起臨床的足夠重視，譬如失眠仍將其作為一般的癥狀加以處理。事實上糖尿病病人的失眠原因非常復(fù)雜，對機體的影響很大，失眠所導(dǎo)致的下丘腦－垂體－腎上腺激素的異常分泌，如促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)激素的升高等，均可造成血糖的應(yīng)激性升高［9］。此外，胰高血糖素、生長激素、促甲狀腺素、甲狀腺素、性腺激素、瘦素以及神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、5－羥色胺、乙酰膽堿也可因睡眠障礙而發(fā)生系列神經(jīng)生化改變，進而導(dǎo)致糖代謝更加紊亂及產(chǎn)生胰島素抵抗等作用，進而加重病情，促使并發(fā)癥的發(fā)生，因此必須認(rèn)真對待，將其作為降血糖的一種措施。

在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治本病方面，更顯不足，故而值得深入研究與臨床實踐。梁曉春教授［10］在用中醫(yī)補腎法對糖尿病腦病和其相關(guān)的睡眠失調(diào)的探討中，表明有良好的作用。在用渴寐方治療糖尿病伴睡眠的30例臨床觀察中，總有效率為83%，睡眠時間由治療前的3.07h增至治療后的5.96h，同時還有輕度的降糖作用。方藥由郁金、丹參、炒酸棗仁、琥珀、枸杞子、西洋參、黃芪、瓜蔞、五味子、三七、延胡索、紅花、山茱萸、沉香、肉桂、鹿茸、甘草組成。為具有腎填精，健腦益智，養(yǎng)心安神的功效［11］。高天舒教授在治療糖尿病合并失眠的經(jīng)驗中，強調(diào)在明確病因的基礎(chǔ)上，重視臟腑虛弱之病機，分痰熱擾心、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)3型辨證論治，在治療上應(yīng)用經(jīng)方加減，重用酸棗仁，取得了滿意療效［12］。

在用中西醫(yī)結(jié)合或針灸治療不安腿綜合征如糖尿病足、周圍神經(jīng)病變、情感障礙及糖代謝的干預(yù)中，也出現(xiàn)了不少好的苗頭［13］。國內(nèi)用耳穴貼壓治療OSA中也有新的發(fā)現(xiàn)，采用健脾升肌、升陽舉陷，補益脾腎，交通心腎，鎮(zhèn)靜安神之法后，能取得較好療效。

因此探討糖尿病與睡眠障礙因素的相互關(guān)系，在臨床工作中為糖尿病患者實行疾病全方位、多角度的科學(xué)評估和防治，提高對糖尿病合并睡眠障礙中西醫(yī)結(jié)合識別與治療效果，將對糖尿病相關(guān)性睡眠障礙新的理論與實踐突破具有重要價值。

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