楊 銳，張 恒

“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危”，疾病的發(fā)生發(fā)展，多與氣機失調(diào)有關(guān)，調(diào)理氣機是治療疾病的重要環(huán)節(jié)。“氣滯”、“氣虛”與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，從氣機升降論治，具有重要的臨床意義。

1 中醫(yī)升降理論闡發(fā)

在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，升降學(xué)說的雛形可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床首用于《傷寒雜病論》，成熟于金元時期，發(fā)展于明清兩代，經(jīng)近、現(xiàn)代諸多醫(yī)家的補充，逐步發(fā)展完善，成為中醫(yī)學(xué)的特色理論之一，在中醫(yī)學(xué)的生理病理、治則治法、組方用藥等方面均有重要的指導(dǎo)意義。誠如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。

中醫(yī)升降學(xué)說，以人體臟腑功能為生理基礎(chǔ)，以氣一元論、陰陽學(xué)說、五行學(xué)說為理論指導(dǎo)，研究氣機病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及診治方法，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用上都有著豐富的內(nèi)涵?！端貑枴ち⒅即笳摗分杏校骸吧讯?，降者謂天；降已而升，升者謂地；天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”。人居天地之間，與天地相應(yīng)，故“升降”也是人體生命活動的一種重要形式。祖國醫(yī)學(xué)中，“升降”有廣義、狹義之分。從狹義角度言，主要是指脾升胃降。如《臨證指南》中所指“脾宜升則健，胃宜降則和”。從廣義角度論，“升降”概括了人體內(nèi)以藏象為中心的所有生命活動。“藏屬腎，泄屬肝，此肝腎之分也。肝主升，肺主降，此肝肺之分也。心主動，腎主靜，此心腎之分也。而靜藏不至于枯寂，動泄不至于耗散，升而不至于浮越，降而不至于沉陷，則屬之脾，中和之德所主也”。升降相因，則“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實四肢，濁陰歸六腑”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）。升降失調(diào)則病變發(fā)生，升降停止意味著生命活動的結(jié)束。所謂：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤?！??？梢姡K腑之氣的升降出入為生化之機要，人體生命活動依賴于升降運動。

升降出入辨證論治體系，首先由清代醫(yī)家蔣星墀提出，后經(jīng)周學(xué)海整理而成。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中對升降出入辨證的理論和治法都作了闡述。他認為，外感和內(nèi)傷致病，都是因為病邪影響了人體內(nèi)氣機的升降出入，進而影響臟腑功能而發(fā)病。周學(xué)海對此總結(jié)：“內(nèi)傷之病多病于升降，以升降主里也，外感之病多病于出入，以出入主外也”。周學(xué)海還認為，升降出入之間是相互影響的，“氣之上逆，下不納也，氣之下降，上不宣也，氣之內(nèi)結(jié)，外不疏也，氣之外泄，內(nèi)不諧也”。他把氣機病證分為氣亢于上、氣陷于下、氣郁于內(nèi)、氣散于外四大類，又以虛實為綱分為八個證候類型，并制定了相應(yīng)的治則治法。

2 “氣滯”、“氣虛”與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。是一種嚴重危害人們身體健康的常見病、多發(fā)病。屬于祖國醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。心為神之居、血之主，脈之宗，在五行屬火，起著主宰生命活動的作用，故《素問·靈蘭秘典論》稱之為“君主之官”。心的生理功能主要有兩方面，一是主血脈，二是主神志。冠心病是“心主血脈”功能破壞的結(jié)果［1］。本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。其病機有虛實兩方面：實為氣滯、寒凝、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心脾肝腎氣血虧虛，心脈失養(yǎng)?！皻鉁迸c“氣虛”均為冠心病發(fā)病的證候要素，與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。

2.1 實證多為“氣滯” 《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇有“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。論治痰濁內(nèi)阻，氣滯不通之證；又有“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。論治水飲內(nèi)阻，氣滯失宣之證。氣行則血行，血行脈中，環(huán)流不息，濡養(yǎng)周身，有賴于氣的推動。若氣機郁滯不能推動血液在心脈中運行，瘀阻不通，發(fā)為胸痹；氣能行津，氣機阻滯，升降失常，津液內(nèi)停，化生痰飲，痰濁壅塞，不通則痛，心脈痹阻。故氣滯既可影響血液運行形成瘀血，又可影響津液的轉(zhuǎn)輸氣化形成痰濁。

寒邪內(nèi)侵，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹，臨床多表現(xiàn)為胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細；飲食不當(dāng)，過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹，臨床多見胸悶如窒而痛，痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑；情志失調(diào)，血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹，臨床常見胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀?？梢姡瑹o論是寒邪內(nèi)侵、飲食失節(jié)、情志失調(diào)所致胸痹，病理機制不外乎“氣滯”。氣滯在冠心病發(fā)病和發(fā)展的過程中起著重要的作用［2］。

2.2 虛證多為“氣虛” 《類證治裁·胸痹》篇有：“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背”。氣虛心血瘀阻是氣滯心血瘀阻的進一步發(fā)展［3］。年邁體虛，腎氣漸衰，不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，氣血運行失暢，氣滯血瘀，胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。臨床多表現(xiàn)為胸悶氣短，心悸，汗出，畏寒，肢冷，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或脈微欲絕。綜上，年老體虛所致胸痹，病理機制多為氣虛。

3 病案舉例

中醫(yī)辨證論治，當(dāng)“抓主證”。氣滯、氣虛既為冠心病發(fā)病最主要的兩個證候要素，治療時可遵循中醫(yī)升降理論調(diào)暢臟腑氣機。情志失調(diào)、飲食失節(jié)、寒邪內(nèi)侵、過度勞累等致病因素而導(dǎo)致的胸痹，不外乎為氣機阻痹和氣機升降無力兩個方面的病理機制，氣機阻痹者須行氣以通，氣機升降無力者須益氣以補，因此，調(diào)理氣機法不外益氣和行氣兩個方面［4］。氣滯伴陰寒凝滯者，治宜辛溫通陽，開痹散寒，方用瓜蔞薤白白酒湯；伴痰濁內(nèi)阻者，治宜通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)，方用瓜蔞薤白半夏湯；伴心血瘀阻者，治宜活血化瘀，通脈止痛，方用血府逐瘀湯。治法雖異，總以調(diào)理氣機為原則。病案舉例如下。

病例［1］患者，男，65歲。2012年3月20日初診。胸部憋悶疼痛1年，加重3d。患者一年來自覺胸部憋悶，乏力，氣短，動后尤甚。近3d癥狀加重，面色少華，頭暈眼花，自汗，舌淡苔白，脈沉弱。心電圖示：V1～V5的ST段下移，T波倒置。心律齊，心率70次／min，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血壓120／80mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證為氣虛血瘀，心脈痹阻。治宜理氣化瘀，宣通心陽。予養(yǎng)心湯加減：黃芪30g，黨參20g，川芎15g，當(dāng)歸15g，茯苓10g，茯神15g，柏子仁15g，酸棗仁30g，遠志15g，五味子15g，肉桂3g，半夏曲12g，炙甘草6g，赤芍12g，丹參12g，桃仁15g，紅花15g。

按：“氣為血之帥，血為氣之母”，“氣行則血行，氣滯則血瘀”。本例患者氣血皆病，氣虛氣失宣通，經(jīng)絡(luò)瘀滯，以致血脈不暢，發(fā)為胸痹?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神”。故用黨參、黃芪、茯神、茯苓、甘草以益氣；又曰：“靜則養(yǎng)臟，燥則消亡”。故用當(dāng)歸、遠志、柏子仁、酸棗仁、五味子以潤燥。養(yǎng)氣所以養(yǎng)神，潤燥所以潤血。川芎調(diào)肝而益心之母；半夏曲醒脾而益心之子；肉桂辛熱，從火化也，《易》曰：“火就燥，故能引諸藥直達心君而補之”，《經(jīng)》謂之從治是也。心得其養(yǎng)矣。不通則痛，故加赤芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀止痛。諸藥合用，理氣化瘀，宣通心陽，藥到癥除。

病例［2］患者，女，38歲。2012年3月10日初診?；颊咝貝?、憋氣3年。時有劇烈刺痛，痛引肩背，每于情緒激動或勞累時發(fā)病。舌暗苔白，脈沉遲。心電圖示：大致正常。心率75次／min，律齊。血壓110／80mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證為氣機不暢，心血瘀阻。治宜理氣活血化瘀。予血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸15g，生地12g，桃仁15g，紅花15g，枳殼12g，赤芍12g，柴胡10g，川芎10g，桔梗6g，牛膝12g，香附10g，綠萼梅15g。

按：患者胸悶、憋氣，每遇生氣及勞累時發(fā)作，故辨證為氣機不暢，氣滯則血瘀，心血瘀阻，發(fā)為胸痹?！靶闹餮}”，心脈氣機不暢則胸中悶窒；氣能行血，氣滯心血運行不暢，日久致心血瘀阻，胸部刺痛。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；牛膝通利血脈，引瘀血下行；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，又可合枳殼一升一降，加香附、綠萼梅舒暢胸中之氣機，使氣行則血行；生地涼血清熱，合當(dāng)歸養(yǎng)陰潤燥，使祛瘀而不傷陰正。全方配伍，特點有二：一為行氣與活血相伍，既解氣分郁結(jié)，又行血分瘀滯，使氣血和調(diào)。二是升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行。合而用之，使氣行血活瘀化，諸癥可愈。

［1］張恒.心主血脈之辨析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（2）：212－213.

［2］張明雪，常艷鵬，吳東寧，等.論“氣滯”在冠心病發(fā)病中的作用［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（7）：486－489.

［3］冼紹祥，黃鸝，劉小虹，等.氣虛、氣滯在冠心病心血瘀阻證的發(fā)病作用研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，18（1）：34－37.

［4］吳曼玲，吳莉莉.調(diào)理氣機法治療冠心病心絞痛［J］.江西中醫(yī)藥，2003，34（9）：16－17.