王宏智 楊艷英 張斌 蔣黎純 丁瑜

78例風(fēng)濕科患者T-SPOT.TB檢查結(jié)果分析及應(yīng)用評價(jià)

王宏智 楊艷英 張斌 蔣黎純 丁瑜

我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，尤其是肺外結(jié)核病臨床診斷更為困難。結(jié)核桿菌感染人體后，可以通過“自身免疫”機(jī)制使人體對結(jié)核菌的抵抗力增強(qiáng)，僅約5%的患者表現(xiàn)為活動性結(jié)核，另外95%的患者為無癥狀的潛伏性結(jié)核感染者[1]。潛伏性結(jié)核感染者體內(nèi)長時(shí)間存留活菌，當(dāng)各種因素致機(jī)體免疫力下降時(shí)結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對風(fēng)濕病患者使用激素和免疫抑制劑，尤其是腫瘤壞死因子拮抗劑（TNFi），更應(yīng)重視患者結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。我科從2010年起采用T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（TSPOT.TB）檢查篩查結(jié)核高?；颊撸F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2011-04—2012-10本院風(fēng)濕科（包括門診及住院患者）接受T-SPOT.TB檢查者共78例，其中男26例，女52例，年齡18～76（38.6±28.4）歲?；A(chǔ)疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等多種自身免疫病。

1.2 方法 T-SPOT.TB檢查均有杭州迪安診斷公司完成。實(shí)驗(yàn)步驟：使用肝素抗凝管采集受檢者靜脈血5ml，加入Ficoll淋巴細(xì)胞分離液后離心分離單核淋巴細(xì)胞，制備的淋巴細(xì)胞經(jīng)過計(jì)數(shù)后使用T-SPOT.TB診斷試劑盒進(jìn)行檢測，檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷 根據(jù)抗原A和（或）抗原B孔的反應(yīng)判斷結(jié)果：當(dāng)無反應(yīng)性對照孔點(diǎn)數(shù)為0～5，有反應(yīng)性樣本應(yīng)為：（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）減去（無反應(yīng)性對照孔斑點(diǎn)數(shù)）≥6；當(dāng)無反應(yīng)性對照孔點(diǎn)數(shù)≥6，有反應(yīng)性樣本應(yīng)為：（抗原A或抗原B斑點(diǎn)數(shù)）≥2倍（無反應(yīng)性對照孔斑點(diǎn)數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果及隨訪 61例陰性結(jié)果的患者中在隨后的病程中2例被診斷感染結(jié)核菌（有相關(guān)臨床表現(xiàn)及復(fù)查T-SPOT.TB檢查轉(zhuǎn)為陽性）；17例陽性結(jié)果的患者在隨后的病程中診斷為肺結(jié)核5例，結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)核性心包炎1例，結(jié)核性腹膜炎1例，結(jié)核性淋巴結(jié)炎2例，皮膚結(jié)核2例，找不到結(jié)核感染部位的4例。

2.2 典型病例 1例高度活動的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，使用英夫利西單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療前T-SPOT.TB檢查結(jié)果陰性，在接受英夫利西單抗治療第4次后再次出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛加重，伴低熱、咳嗽，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)心包積液，復(fù)查結(jié)核菌素皮試（TST）陰性而T-SPOT.TB檢查陽性，考慮合并結(jié)核感染，抗結(jié)核治療3個(gè)月后癥狀逐漸緩解，心包積液減少。1例干燥綜合征患者胸部X線及CT檢查均提示間質(zhì)性肺炎，但激素及免疫抑制劑治療后病情卻進(jìn)一步加重，痰找結(jié)核菌3次陰性而T-SPOT. TB檢查陽性，給予抗結(jié)核治療3個(gè)月后復(fù)查胸部CT示原來的肺部病變完全消失，說明結(jié)核感染也可以表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。

3 討論

我國是結(jié)核感染大國，在免疫抑制劑尤其是TNFi被越來越廣泛使用的風(fēng)濕病的診治過程中，經(jīng)常需要排除結(jié)核感染。但不典型結(jié)核感染及潛伏性結(jié)核感染在臨床中較難確診。TST是長期以來用以快速診斷結(jié)核感染的唯一方法，但仍存在許多缺陷：（1）在易受結(jié)核感染的免疫力低下人群中，其敏感性反而大大降低；（2）PPD是200多種蛋白的混合物，其中很多是非結(jié)核分枝桿菌及BCG的共同抗原成分，由于BCG是我國是法定接種疫苗之一，在普遍接種BCG的地區(qū)造成非常高的“假陽性”率；（3）皮試的操作和結(jié)果的解釋存在主觀依賴性，降低了檢查的準(zhǔn)確性。

T-SPOT.TB檢查是以特異性抗原為刺激源，使用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（ELISPOT）診斷結(jié)核感染的新方法。研究表明，T-SPOT.TB與結(jié)核密切接觸程度的相關(guān)性高于TST且不受卡介苗接種影響[2]。在德國一項(xiàng)對影像學(xué)醫(yī)師結(jié)核菌感染率的研究中發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB沒有不確定結(jié)果，而TST檢測的假陽性率高達(dá)34%[3]。近來多項(xiàng)將T-SPOT.TB檢測結(jié)果與細(xì)菌學(xué)或組織病理學(xué)確診的結(jié)果進(jìn)行比較的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB檢查的靈敏度均超過了90%[4-5]。同時(shí)在對經(jīng)結(jié)核篩查無癥狀的受試者及鳥分枝桿菌感染者進(jìn)行T-SPOT.TB檢測后發(fā)現(xiàn)，結(jié)果全部為陰性，提示T-SPOT.TB檢查具有極高的特異性[6]。另外，在大量關(guān)于T-SPOT.TB檢查應(yīng)用于篩查免疫抑制人群感染結(jié)核菌的研究中發(fā)現(xiàn)，無論是HIV、血液透析治療、血液系統(tǒng)疾病或是在接受生物制劑治療的患者，均具有較高的檢出率及準(zhǔn)確性，并且結(jié)果不受CD4細(xì)胞數(shù)量及白細(xì)胞數(shù)量的影響[7-8]。以上研究表明，T-SPOT.TB檢查的敏感性與特異性已超過了TST、PPD、QFT及全血γ干擾素測定等傳統(tǒng)結(jié)核菌感染篩查實(shí)驗(yàn)，同時(shí)T-SPOT.TB檢查不受卡介苗接種、CD4細(xì)胞數(shù)量和白細(xì)胞數(shù)量的影響，因此其所適從的領(lǐng)域較為廣泛，使其具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

我科從2010年起開始采用T-SPOT.TB檢查來篩查結(jié)核高?；颊?，從本組回顧性調(diào)查的病例結(jié)果分析，T-SPOT.TB檢查的作用有：（1）對結(jié)核高危人群預(yù)測結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和對擬用TNF抑制劑患者進(jìn)行結(jié)核排除檢查。在大多數(shù)免疫功能正常的患者感染了結(jié)核分枝桿菌后，機(jī)體所產(chǎn)生的獲得性免疫能夠控制卻不足以清除結(jié)核感染。當(dāng)吞噬了結(jié)核分枝桿菌的巨噬細(xì)胞被纖維包裹形成肉芽腫而使感染局限時(shí)，機(jī)體會呈現(xiàn)一種無癥狀的潛伏性感染狀態(tài)，此時(shí)一旦出現(xiàn)各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力低下，則會顯著增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如結(jié)核感染者使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及TNFi時(shí)。T-SPOT.TB是目前最敏感的檢測抗原特異性T細(xì)胞的方法之一，而且不受BCG接種的影響。（2）用于不明原因的發(fā)熱、ESR增高、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、淋巴結(jié)腫大、不典型肺部炎癥患者的鑒別診斷。免疫風(fēng)濕病和結(jié)核病都可以表現(xiàn)為慢性病程、多系統(tǒng)性受累，活動性結(jié)核也常見發(fā)熱、ESR增高、淋巴結(jié)腫大，但免疫病與結(jié)核病的治療方向相反，如判斷錯誤結(jié)核病再給予免疫抑制劑治療可導(dǎo)致結(jié)核菌在體內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。T-SPOT.TB檢查特異性強(qiáng)，敏感性高，對臨床有很好的指示作用。（3）對使用免疫抑制劑（包括TNF抑制劑）治療的患者發(fā)生結(jié)核感染的確認(rèn)。最新的流行病學(xué)研究表明[9]，近年來我國肺結(jié)核發(fā)病率一直呈現(xiàn)上升勢頭，2010年我國肺結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)已突破130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。肺結(jié)核的高發(fā)病率極大的增加了接受免疫抑制治療患者感染結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。然而大量研究表明，免疫抑制狀態(tài)下TST反應(yīng)率較低，常不能提示患者的結(jié)核感染狀態(tài)，但在同等條件下T-SPOT.TB檢測則能明顯提高結(jié)核感染的檢出率。

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2013-07-16）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會推薦）

314000 嘉興市第一醫(yī)院風(fēng)濕科

王宏智，E-mail：whz@medmail.com.cn