牛琳 許亮 包凌云

●綜 述

超聲心動圖對妊娠期正常母體左心功能的評價

牛琳 許亮 包凌云

妊娠作為一個正常的生理過程，對心血管系統(tǒng)帶來顯著的、通常是可逆性的變化。若母體心臟對這一系列的變化適應(yīng)不良，可導(dǎo)致妊娠期心臟病的出現(xiàn)。為了更好地了解超聲心動圖在評價妊娠期母體的心功能中的應(yīng)用價值，現(xiàn)對其作一綜述如下。

1 正常妊娠期母體血流動力學(xué)變化

妊娠期間，為了供給母體及胎兒更多的氧氣及能量，心血管系統(tǒng)最顯著的變化是血容量的增加。血容量的增加開始于妊娠第6周，在晚孕期達到高峰。妊娠期周圍血管阻力下降，平均動脈壓下降約10～15mmHg，動、靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性增加[1-2]。為了適應(yīng)前負荷、每搏量和心率的增加，心輸出量在早孕期和中孕期增加約30%～60%[3]。

血容量增加使得妊娠期心臟處于生理性的容量過度負荷狀態(tài)，心臟出現(xiàn)生理性心肌肥厚。這是一種代償機制，其目的是在左心前負荷增加的情況下保持心臟的輸出量。心肌肥厚不僅僅是心肌細胞的增多，還包括心肌纖維的增多，心肌纖維會產(chǎn)生更多的膠原蛋白，這可能會導(dǎo)致心臟間質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)重構(gòu)和左室順應(yīng)性的下降。左室舒張功能的減退往往早于收縮功能。

2 左心內(nèi)徑及室壁的變化

妊娠期間母體心血管系統(tǒng)的一系列變化可能對心腔內(nèi)徑及室壁厚度產(chǎn)生影響。曾有文獻報道正常妊娠期母體與非妊娠期比較，左室質(zhì)量增加，左室舒張末內(nèi)徑及收縮末期內(nèi)徑增加，左室后壁及室間隔增厚[2，4]。Yosefy等應(yīng)用實時三維心臟超聲技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期母體左房容積亦明顯增大[5]。

3 左心收縮功能評價

評價左心收縮功能的常用指標(biāo)是左室射血分數(shù)和短軸縮短率，目前關(guān)于正常妊娠期母體左室射血分數(shù)和短軸縮短率的變化情況存在爭議[3，6]。與傳統(tǒng)的左室收縮功能指標(biāo)相比較，Tei指數(shù)是一項不受前后負荷影響的評價左室整體功能的指標(biāo)。Tei指數(shù)隨孕周增加而增加，但在不同孕期間、妊娠期與非妊娠期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。

左心室心肌纖維有環(huán)行、縱行和斜行之分，其中縱行纖維約占70%，在心臟收縮過程中有重要作用。Henein等[8]研究也認為左心室長軸縮短距離較短軸縮短率對缺血更敏感，因而對早期心肌疾病評價更有價值。文獻報道隨孕齡增加，妊娠期母體心臟長軸縮短距離發(fā)生變化，晚孕期較非妊娠期或早孕期下降[4，7]。

組織追蹤技術(shù)是基于組織多普勒成像的一種新的超聲心動圖技術(shù)，它能夠根據(jù)心肌組織運動速度的積分計算其收縮期位移，并以位移曲線表現(xiàn)出來。能夠更加準(zhǔn)確評價左室節(jié)段性收縮功能，較早發(fā)現(xiàn)心肌缺血的發(fā)生。目前該項技術(shù)應(yīng)用于妊娠期正常母體心臟的研究較少，較多見于妊娠期心臟疾病的研究[9]。

4 左心舒張功能評價

越來越多的文獻指出，舒張功能異常是導(dǎo)致充血性心力衰竭的主要原因。左室舒張功能早期出現(xiàn)異常時，左室收縮功能往往是正?；蛘呓咏?。因此對于正常妊娠期母體的左室舒張功能的研究不僅有助于評估患有心臟疾病的妊娠期母體的健康狀態(tài)，而且有助于預(yù)測和正確處理妊娠期并發(fā)癥。

左室舒張功能評價常用的方法和指標(biāo)主要有以下幾種。

4.1 二尖瓣口血流頻譜 Bamfo等[7]通過對63例正常孕婦不同孕周進行心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)妊娠期母體二尖瓣血流頻譜舒張晚期A峰流速明顯增加，舒張早期E峰流速無明顯變化，因此E/A明顯下降，表明妊娠期左室舒張功能下降。該研究中E/A比值變化情況與其他文獻報道結(jié)果一致。但是關(guān)于E、A峰流速的變化，文獻報道結(jié)果并不一致[4,10]。

4.2 組織多普勒 與頻譜多普勒比較，組織多普勒成像是一種不受前負荷影響的評估舒張功能的方法，能夠更加準(zhǔn)確地評價左室舒張功能[11]。通常測量四腔心切面二尖瓣環(huán)室間隔、左心室側(cè)壁組織多普勒波形。其中，舒張早期波形e波與快速充盈期左室舒張有關(guān)，舒張晚期波形a波與左房收縮有關(guān)。Fok等[12]通過研究指出，晚孕期e值較孕早期明顯降低，a值隨著孕齡增大而明顯增大，因此e/a在妊娠期明顯下降。同時，二尖瓣口血流E峰值在妊娠期明顯下降，E/e這一舒張功能指標(biāo)也出現(xiàn)顯著性下降。但該結(jié)果與Estensen等[13]研究結(jié)果不一致。

4.3 二維超聲斑點追蹤顯像技術(shù)（speckle tracking imaging，STI） STI通過逐幀追蹤灰階圖像中小于人射超聲波長的細小結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的散射斑點信息，實時跟蹤同一位置的心肌回聲運動軌跡，可間接評估心臟的泵血功能。劉晶等[14]通過比較健康婦女妊娠前后心臟扭轉(zhuǎn)運動指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)妊娠期舒張期解旋率下降，解旋時間延長，妊娠期母體心肌舒張功能受到損害。

5 小結(jié)

妊娠期正常母體心臟結(jié)構(gòu)及功能因其血流動力學(xué)的影響而發(fā)生改變，對于其心臟功能的研究有助于了解母體和胎兒內(nèi)環(huán)境之間的相互影響。超聲心動圖因其無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷等優(yōu)勢，能夠在妊娠的任一時期進行心臟功能的監(jiān)測，因此可作為評價妊娠期母體心臟功能、預(yù)防妊娠期心臟病的首選方法。但目前關(guān)于這方面的文獻較少且結(jié)論不一，需要大樣本的統(tǒng)計學(xué)資料及制定統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)。

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2011-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院超聲影像科