章富蓮 黃峰云 馬建萍

體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈球囊反搏術搶救暴發(fā)型心肌炎的護理體會

章富蓮 黃峰云 馬建萍

暴發(fā)型心肌炎是心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變，導致心臟活動、心臟泵血供血出現(xiàn)異常，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心力衰竭和惡性心律失常。起病急、病情兇險且發(fā)展迅速,病死率極高,如果患者能夠度過急性期,恢復相當快。傳統(tǒng)的治療缺乏這個橋梁的過渡，而體外膜肺氧合（ECMO）是一種近年來治療暴發(fā)型心肌炎最有前景的手段之一，ECMO是體外循環(huán)技術，其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入患者動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧血供，心肌可獲得充分休息，能量儲備增加[1]。單獨使用ECMO時雖可以使心臟得到休息，但同時可能出現(xiàn)冠狀動脈灌注不足，不利于心肌的氧供；而單獨使用主動脈內球囊反搏術（IABP）時，雖可以增加冠狀動脈血流量，提高心肌氧供，但它增加的心輸出量有限,不能維持全身器官的灌注[2]。我院ICU對1例暴發(fā)型心肌炎出現(xiàn)心臟泵血供血極其異常時，及時采用ECMO聯(lián)合IABP，護理效果好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者 女，25歲。因“反復活動后胸悶氣急2d”入院。心肌酶譜：CK 2 098 U/L，CK-MB82 U/L，肌鈣蛋白T（TnT）321U/L。心電圖檢查提示:完全性右束支傳導阻滯，廣泛導聯(lián) ST-T損傷型改變，診斷為急性病毒性心肌炎。入院后第2天患者多次出現(xiàn)心律失常，為室性、室上性心動過速，予胺碘酮、利多卡因控制心律失常效果差，并出現(xiàn)血壓、氧合下降予呼吸機支持，且需要大劑量血管活性藥物維持。超聲心動圖提示：左心室射血分數(shù)0.31。經研究討論后予右股動靜脈置管V-A ECMO支持，期間患者仍反復出現(xiàn)惡性心律失常，室性心動過速、心室顫動，血流動力學不穩(wěn)定，考慮心肌水腫，收縮力差，ECMO增加心臟后負荷，遂行IABP治療，減輕心臟后負荷，增加心肌血供。ECMO聯(lián)合IABP治療5d，患者病情顯著改善，心律轉為竇性，小劑量血管活性藥物維持下血流動力學相對穩(wěn)定，ECMO聯(lián)合IABP治療7d后撤除ECMO、IABP，患者恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理體會

2.1 ECMO管路的準備 （1）按要求連接和安裝管道、氧合器、回流室、動脈微栓過濾器及管道等，在打開包裝前應注意外包裝是否完好無損，消毒是否過期。在連接管道同時注意檢查泵管、管道是否完好。注意各接口務必牢靠。（2）安放氧合器、回流室以及整個循環(huán)回路處于體外循環(huán)機的適當位置，注意勿扭曲。動脈泵管、動脈微栓濾器等出入口方向勿裝反。（3）預充排氣：先從預充口快速加入大流量液體，排凈所有氣體后，鉗閉動、靜脈回路。調整泵壓，排除多余液體，加入預充液。

2.2 ECMO與IABP管路的管理 （1）檢查穿刺傷口有無滲血、腫脹，下肢是否腫脹，肢體末梢血運如足背動脈搏動、皮溫、顏色等。（2）檢查系統(tǒng)管道各接口是否固定牢固，系統(tǒng)管路有無滲血、凝固、氣泡，查看X線攝片上管道的位置。（3）檢查ECMO轉流泵的轉速和流量是否穩(wěn)定,觀察IABP的波形是否穩(wěn)定。（4）檢查IABP的氦氣是否充足，定時沖管，保持管路通暢。（5）為防止傷口感染，及時更換切口敷料，并嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.3 ECMO與IABP運行情況觀察 （1）觀察離心泵、模型人工肺運行情況，檢查ECMO氧合器有無冒氣泡，水箱溫度設定及實際水溫，有報警時及時處理；模型人工肺出現(xiàn)漏水漏血提示已破裂，必須及時更換；注意管道內血液的顏色，動脈導管血液為鮮紅色，靜脈導管血液為暗紅色。如動脈導管血液顏色為暗紅色，提示模肺氧合作用下降,及時查找原因；如患者SpO2下降、呼吸困難癥狀加重,可調整離心泵轉速,根據(jù)循環(huán)情況調整流量,使達到最小流量而無外周循環(huán)衰竭。（2）IABP是依據(jù)心電圖中的R波觸發(fā)球囊周期性啟動，保證導管有效地充氣和（或）放氣是IABP正常工作的關鍵，因此正確選擇電極片粘貼部位，避開骨隆突部位，并固定；密切觀察心率、心律及QRS波群的動態(tài)變化；觀察導管充氣和（或）放氣指標及血壓波形中的反搏壓；報警發(fā)生時應迅速閱讀報警內容，查找原因：如檢查電極片的位置、有無心律失常發(fā)生，導管是否漏氣，導管是否打折、滑脫等，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.4.1 急性腎衰竭 急性腎衰竭為輔助循環(huán)期間常見并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因。由于較長時間低血壓狀態(tài)，組織細胞缺血造成大量腎單位損傷壞死,同時持續(xù)轉流致大量紅細胞破壞而發(fā)生溶血，加重腎功能損傷。監(jiān)測電解質和尿量＞1ml/（kg·h），尿量減少時在保證補液的情況下應用利尿劑、堿化尿液及調整灌注流量。

2.4.2 出血 主要因ECMO期間需全身肝素化，通過ECMO系統(tǒng)持續(xù)輸注肝素，因此需嚴密觀察穿刺部位、口腔黏膜、泌尿系統(tǒng)等有無出血跡象,嚴密監(jiān)測血常規(guī)及激活凝血時間（ACT），每2～4h進行ACT測定1次，使ACT維持在180～200s。根據(jù)ACT調整肝素用量,并注意補充血液有形成分、血漿和凝血因子，使Hb＞90～100g/L，血小板＞80×109/L。

2.4.3 低體溫 ECMO使用轉流血液的體外循環(huán)、心源性休克所致微循環(huán)障礙可引起患者體溫下降，應注意患者全身保暖,予加蓋棉被，術前準備循環(huán)充氣床墊，每班需要觀察全身皮膚受壓情況，并詳細記錄，尾骶部予潰瘍貼保護，以有效預防壓瘡。

2.4.4 下肢缺血 ECMO、IABP并發(fā)癥中，下肢缺血發(fā)生率高，發(fā)生的原因有導管插入時斑塊脫落，導管自身阻斷血流，導管附著血栓及動脈損傷，抗凝治療不恰當、下肢被動運動欠缺等。因此在護理中加強觀察術側下肢的血運并與對側比較，如觀察術側下肢足背動脈搏動，肢端皮膚顏色、溫度及運動。保持導管通暢，及時處理各種報警。正確抗凝治療，加強下肢的被動運動，略抬高術側下肢，4～6h輕輕按摩術側下肢以促進血液循環(huán)。

2.5 營養(yǎng)支持 代謝支持對疾病的恢復起重要作用，清醒合作的患者可以盡早腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)對維持消化道黏膜完整是有好處的,能改善胃腸的免疫功能并減少毒血癥的發(fā)生率[3]。該患者早期開通富含維生素和蛋白質易消化的胃腸營養(yǎng)，做到少量多次進餐。

2.6 心理護理與休息 由于暴發(fā)型心肌炎患者突然發(fā)病，沒有心理準備，加上頻繁胸前區(qū)疼痛，產生瀕死感；另一方面患者處于陌生環(huán)境，從醫(yī)生、護士忙碌的身影和監(jiān)護設備及搶救儀器發(fā)出連續(xù)的響聲中感到緊張不安、焦慮和煩躁。緊張和焦慮會導致交感神經興奮性增加而加大心肌耗氧，加重病情。因此首先應向患者解釋清楚不適產生的原因，告訴患者疾病的康復需要一個過程，只要好好配合治療，臥床安靜休息，不能煩躁，癥狀會逐漸緩解直至完全康復，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；其次醫(yī)護人員忌在患者面前討論病情；最后護理人員及時給予心理疏導、安慰，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

3 小結

Maejina[3]和Aoyama等[4]對應用ECMO治療暴發(fā)型心肌炎患者的治療方針和長期預后進行研究，存活率可達75%，而影響患者預后的重要因素為患者的心腎功能，采用ECMO聯(lián)合IABP進行救治為暴發(fā)型心肌炎患者的救治提供了新的機遇，因為ECMO可提供足夠的循環(huán)支持，保證再灌注，IABP又可有效地降低心臟后負荷，減輕心肌氧耗，使患者的灌注更接近于人體的生理狀態(tài)，不僅改善全身臟器的灌注效果，也保證冠狀動脈的灌注，提高心肌的氧供[5]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，加強護理極為重要，將患者安置于正確臥位，保持導管暢通，正確監(jiān)護，開啟并處理各種報警，熟悉各并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，以確保患者治療效果。由于加強治療及護理，該患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥，療效滿意，安全轉至普通病房治療。

[1] 劉長文,胡煒,胡偉航,等.體外膜肺氧合搶救一例急性暴發(fā)型心肌炎[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2009,9(9):541.

[2] 李斌飛,廖小卒,程周,等.體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內球囊反搏在冠狀動脈旁路移植術后心功能不全中的應用[J].中國體外循環(huán)雜志, 2011,3(15):12-15.

[3] Maejina Y,Yasu T,Kubo N,et al.Long-ter m prognosis of fulminantmyocard it is rescued by percutaneouscardiopulmonary support device[J].Circ J,2004,68:829-833.

[4] Aoyama N,Isumi T,Hiramori K,et al.National survey of fulminantmyocard it is in Japan:therapeutic guidelines and long-term prognosisof using percutaneous cardiopulmonarysupport for fulminantmyocard[J].Circ J,2002,66:133-1414.

[5] 于坤,龍村.主動脈內球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合的臨床應用[J].心肺血管病雜志,2010,11(29):480-485.

2013-04-15）

（本文編輯:馬雯娜）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院ICU