熊志遠(yuǎn) 陳璽卿 周艷 閆乃軍 范平

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)60例療效觀察

熊志遠(yuǎn) 陳璽卿 周艷 閆乃軍 范平

肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)內(nèi)科治療效果差，而脾切除術(shù)后，機(jī)體免疫功能被削弱，容易發(fā)生致命性感染[1]，故臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）已被公認(rèn)為治療門(mén)靜脈高壓引起的脾功能亢進(jìn)的首選方法[2-3]。為進(jìn)一步探討PSE的臨床療效，本文將我科2008-01—2009-12行PSE治療的60例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的療效報(bào)道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 60例患者均被確診為乙肝肝硬化并發(fā)脾功能亢進(jìn)，其中男45例，女15例，年齡30～64歲，平均（45.8±9.3）歲。臨床主要表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、牙齦出血等。血WBC（2.1～3.5）×109/L、PLT（38.5～46.0）×109/L。肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)43例，C級(jí)9例。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，結(jié)果顯示均有不同程度的食管胃底靜脈曲張，其中曾出現(xiàn)上消化道出血42例，反復(fù)出血26例；腹水13例，其中頑固性腹水6例。

1.2 方法 術(shù)前行血常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，心電圖，上腹部B超及CT等檢查。給予抗生素預(yù)防感染及保肝治療。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，將5F泰爾茂RH或Cobra導(dǎo)管插至脾動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影，顯示脾動(dòng)脈走向及分支情況，然后盡可能選擇脾臟中下極的脾段動(dòng)脈（必要時(shí)使用微導(dǎo)管），栓塞前經(jīng)導(dǎo)管注入慶大霉素16萬(wàn)U，地塞米松5mg，再用海藻酸鈉微球（直徑500～700μm）與對(duì)比劑混合，透視下分次緩慢注入脾動(dòng)脈分支，觀察脾動(dòng)脈流速減慢，至對(duì)比劑反流即停止，再次脾動(dòng)脈造影顯示栓塞情況，栓塞面積控制在50%～70%[4]。術(shù)后臥床24h，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d，對(duì)癥處理，觀察病情。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)PSE術(shù)前、術(shù)后第3、7天，1、6、12、24個(gè)月血WBC、PLT變化，術(shù)后第15天，1、2、3、6、12、24個(gè)月行腹部彩超觀察脾臟大小及門(mén)靜脈（portal vein，PV）內(nèi)徑，彩色多普勒血流顯像儀測(cè)定脾靜脈（splenic vein，SV）和PV血流速度及血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PSE術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)變化 血WBC、PLT計(jì)數(shù)在PSE后1～3d逐漸升高，術(shù)后7d達(dá)高峰，超過(guò)正常值，術(shù)后1個(gè)月逐漸下降至正常范圍，術(shù)后6個(gè)月趨于穩(wěn)定，見(jiàn)表1。

表1 PSE術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)變化（×109/L）

2.2 脾臟大小及PV寬度變化 脾臟在術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始逐漸縮小，3個(gè)月明顯縮小，PV寬度在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)逐漸縮小，12個(gè)月后仍繼續(xù)縮小，與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 PSE對(duì)SV、PV血流影響 SV、PV血流速度及血流量在PSE術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)明顯減少，術(shù)后24個(gè)月內(nèi)趨于穩(wěn)定，見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 55例患者術(shù)后出現(xiàn)左上腹疼痛、發(fā)熱等栓塞后綜合征，最高體溫38.4～39.8℃，平均腹痛時(shí)間（10.3±5.6）d，平均發(fā)熱時(shí)間（8.4±6.7）d，予吲哚美辛栓止痛及對(duì)癥處理后均緩解。7例患者出現(xiàn)胸、腹水，3例患者出現(xiàn)左側(cè)肺炎，給予加強(qiáng)保肝、利尿、抗感染及支持治療后均完全消退。所有患者均未出現(xiàn)肝功能惡化、上消化道出血、脾周?chē)撃[、脾破裂及PV血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪(fǎng)2年，20%患者出現(xiàn)上消化道再出血（12例均為既往曾出現(xiàn)上消化道出血的患者）。

表2 PSE術(shù)前、術(shù)后脾臟大小及PV寬度變化（cm）

3 討論

乙肝肝硬化所致門(mén)脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)是臨床上常見(jiàn)并發(fā)癥，患者脾動(dòng)脈和SV血流量可達(dá)正常人的3～4倍，PV血流量達(dá)正常人的2倍，SV血流量約占PV血流量的80%以上[5]。脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞破壞增加，外周血中WBC、PLT減少，使患者免疫功能降低，引發(fā)各種感染，并易誘發(fā)出血[6]。

表3 PSE對(duì)SV、PV血流的影響

PSE治療不斷得到改進(jìn)和更新，并在臨床上逐步取代脾臟切除術(shù)。筆者采用PSE治療肝硬化脾功能亢進(jìn)過(guò)程中觀察到，PSE能使脾臟體積及PV寬度明顯縮小，血WBC、PLT快速恢復(fù)正常，有效抑制了脾功能亢進(jìn)；SV和PV血流速度及血流量明顯減少，有效地降低了PV壓力，使上消化道出血的發(fā)生率明顯減低[7]，且遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定；保留了部分脾組織，使免疫功能得以保存；隨著脾外周栓塞部位的壞死、極化，有效限制了脾腫大，術(shù)后并發(fā)癥也顯著降低[8]。

正確選擇脾栓塞的范圍是介入治療脾功能亢進(jìn)成功的關(guān)鍵，栓塞范圍過(guò)大，并發(fā)癥多；范圍過(guò)小，治療效果又不理想。有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為，栓塞面積應(yīng)控制在50%～70%；為減少脾栓塞后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡量選擇Child-Pugh A和B級(jí)患者，如為C級(jí)患者，則積極予以保肝治療，達(dá)到B級(jí)時(shí)再行手術(shù)，或多次進(jìn)行脾動(dòng)脈分支栓塞，使栓塞面積累積達(dá)到50%～70%，以求安全有效。本文中7例患者出現(xiàn)胸、腹水，均為Child-Pugh C級(jí)。研究顯示，肝硬化失代償期患者1年內(nèi)上消化道再出血的發(fā)生率不低于40%～80%[9]，本研究中經(jīng)2年隨訪(fǎng)，上消化道再出血的發(fā)生率僅為20%，且均為術(shù)前曾發(fā)生上消化道出血的患者，出血原因考慮與術(shù)前食管胃底靜脈曲張程度重有關(guān)。

綜上所述，PSE治療肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓和脾功能亢進(jìn)患者遠(yuǎn)期療效顯著。因此，PSE以其創(chuàng)傷少、效果穩(wěn)定、安全性高、可反復(fù)栓塞等特點(diǎn)，已成為一種治療肝硬化并發(fā)門(mén)脈高壓和脾功能亢進(jìn)的重要技術(shù)，值得在臨床上推廣使用。

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2012-09-25）

（本文編輯：胥昀）

315000 寧波，解放軍第113醫(yī)院感染科