平立原 王 敏 王 衛(wèi) 潘國標 張方林 楊寶根

杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)骨科 杭州 310002

急診手術治療老年人同側肱骨外科頸及橈骨遠端骨折

平立原 王 敏 王 衛(wèi) 潘國標 張方林 楊寶根

杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)骨科 杭州 310002

老年人 肱骨外科頸骨折 橈骨遠端骨折 急診手術

老年人同側肢體肱骨外科頸及橈骨遠端同時發(fā)生骨折較為少見，筆者對17例采用急診切開復位內固定術治療的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

本組17例，均為本院2006年3月—2013年1月急診手術患者，男10例，女7例，年齡71～82歲，平均75.7歲；均為單側受傷，左側6例，右側11例；傷后至就診時間0.5～8h，平均2.1h。致傷原因：浴室內跌傷3例，走路時跌傷1例，床上墜落2例，車禍11例；均為新鮮閉合骨折；無合并傷；伴發(fā)?。汗琴|疏松癥12例，高血壓病13例，糖尿病6例，冠心病9例；肱骨外科頸骨折Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折4例；橈骨遠端骨折Coony分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型2例，ⅣA型2例。

2 治療方法

2.1 術前準備 對于伴發(fā)高血壓者，如舒張壓＞14.6kPa（110mmHg），則予烏拉地爾6～8mg靜脈滴注，控制血壓下降20%左右，進手術室后由麻醉師將血壓控制在 128～150/82～90mmHg。伴發(fā)糖尿病者，如即刻血糖＞20mmol/L，則予生理鹽水50mL+正規(guī)胰島素50U以8～10mL/h速度微泵靜脈輸液，控制血糖在 6.1～11.1mmol/L、尿糖（-）～（＋）。對于冠心病，要求無心絞痛，心電圖顯示ST段水平或下斜型壓低＜0.5mm，ST段抬高＜1mm。

2.2 手術方法 采用全身麻醉,平臥位。先在氣囊止血帶控制下行橈骨遠端骨折切復內固定術。在橈骨遠端的掌側作縱形皮膚切口，沿橈側腕屈肌腱橈側深入解剖，注意保護正中神經和橈動脈，切開旋前方肌即可顯露橈骨遠端。直視下盡量使骨折解剖復位，關節(jié)面下存在骨缺損者行同種異體骨填充，以克氏針進行臨時固定。選取合適斜“T”型及“T”型鎖定鋼板置于橈骨遠端掌側。“C”臂透視確定骨折復位滿意及鋼板位置良好后，在定位器引導下用鎖定螺釘固定骨折遠近端。腕關節(jié)功能位石膏外固定。接下去完成肱骨外科頸骨折切復內固定術。需要取下止血帶，重新消毒鋪無菌巾單。常規(guī)應用三角肌胸大肌間隙入路顯露肱骨外科頸骨折部。盡量使骨折解剖復位，內側皮質存在骨缺損者行同種異體骨填充。將肱骨近端解剖型鎖定鋼板安放于肱骨大結節(jié)最高點下5mm、結節(jié)間溝后方10mm處，在定位器引導下用鎖定螺釘固定肱骨頭及肱骨近端骨干。

2.3 術后處理 術后即囑患者主動行手指及肘關節(jié)功能鍛煉，2周左右拆除石膏外固定，開始主動腕、肩關節(jié)功能鍛煉。X線片顯示骨折愈合后允許持重。

3 治療結果

本組17例術中無血管神經損傷，無螺釘穿透關節(jié)面，關節(jié)面平整，鋼板螺釘無松動。切口無感染，均一期愈合，愈合時間15～22天，平均17.2天。肱骨外科頸骨折愈合時間3～8個月，平均4.5個月；橈骨遠端骨折愈合時間2～5個月，平均3.3個月。隨訪6～18個月，平均12.1個月。肱骨外科頸骨折采用Bigliani肩穩(wěn)定性評分[1]，優(yōu)2例，良11例，可4例，優(yōu)良率76.5%。橈骨遠端骨折采用改良McBride評分，優(yōu)2例，良12例，可3例，優(yōu)良率82.4%。

4 討 論

本組17例患者中13例受傷時手掌先著地，結合X線片顯示橈骨遠端骨折均為Colles骨折。因此，筆者推測骨折暴力機制為：患者跌倒時，手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地，導致橈骨遠端骨折，以后暴力沿肱骨干向上傳導，造成沖擊，引起肱骨外科頸骨折。

老年人同側肢體肱骨外科頸及橈骨遠端同時發(fā)生骨折時往往骨折均有移位，傷后患者疼痛嚴重、腫脹迅速，手法復位非常困難，外固定不甚牢固，個別患者短期內即形成壓瘡。肱骨近端是肩關節(jié)的重要組成結構，也是老年人常見的骨折部位。肱骨近端骨折治療的目的是恢復一個無痛的、活動范圍正?；虮M可能接近正常的肩關節(jié)[2]?，F代醫(yī)學認為，準確的復位、牢靠的固定和盡早的功能鍛煉，是處理肱骨外科頸移位骨折中至關重要的措施。在無嚴重內科疾患等禁忌癥的前提下，大部分的肱骨外科頸移位骨折需手術治療[3]。Clifford等[4]提出鎖定鋼板內固定肱骨外科頸骨折具有良好的生物力學穩(wěn)定性。橈骨遠端骨折多發(fā)于老年患者，采用傳統(tǒng)鋼板、單純克氏針等方式進行固定，由于骨質條件不理想且骨折遠端骨片粉碎、骨塊小，內固定的穩(wěn)定性成為突出的問題。由于螺釘在松質骨中不具有鎖定作用，在應力和肌肉張力下容易產生復位丟失、內植物松動等并發(fā)癥。因此，有學者認為橈骨遠端不穩(wěn)定骨折不需顧忌是否達到解剖復位，后期可以通過活動達到較好的康復效果。隨著內固定技術的提高及人們對腕關節(jié)功能康復的要求，目前大多數學者認為良好的治療結果與正常解剖復位有著直接關系，應力求橈骨遠端不穩(wěn)定骨折解剖復位和維持良好的固定防止骨折復位后再移位[5-8]。本組結果表明，急診在一次麻醉下完成肱骨外科頸及橈骨遠端兩處內固定，手術安全，術后恢復快，術后3天采用視覺模糊評分評估，基本無痛15例，輕中度痛2例，術后3個月均可完成吃飯、系腰帶等簡單生活自理動作，療效滿意。因此，早期手術有助于減輕疼痛并盡早恢復傷肢功能。

老年患者心、肺、腦等主要臟器功能低下，反應性和應激能力降低，尤其高齡患者代償能力差且合并癥較多，往住合并兩種以上疾病，手術風險大，術中、術后易出現并發(fā)癥或合并癥加重，造成不可逆的嚴重后果。我們在臨床診療過程中著重強調雖然為急診手術，但術前仍要認真評估手術風險，進行正確合理的圍手術期治療，并且麻醉醫(yī)師應對受傷情況和后果有充分估計，不能單純依靠術前各項檢查。盡可能縮短手術時間，術中減少不必要的X線透視。術后即帶氣管插管送至ICU重癥監(jiān)護室進行呼吸機輔助呼吸，待自主呼吸恢復、各項生理指標穩(wěn)定后考慮脫機并拔管。本組病例未發(fā)生心腦血管并發(fā)癥、應激性潰瘍、DIC、器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，與ICU的整體護理、系統(tǒng)監(jiān)測以及規(guī)范用藥密不可分。因此，骨科、麻醉科、ICU等多學科間分工明細、協(xié)調統(tǒng)一，大大提高了急診手術的安全性。

本組患者均采用國產鎖定鋼板完成內固定。該鋼板材質為純鈦，符合肱骨近端及橈骨遠端解剖形態(tài)，配用3.5鎖定螺釘，肱骨近端板厚2.2mm，橈骨遠端板厚1.6mm。主要優(yōu)點：一為螺釘尾部螺紋與鋼板鎖定形成牢靠的角固定；二為鎖定螺釘可以單皮質固定，不易打碎骨塊，易于調整，相對安全。為保證順利完成內固定，術前應常規(guī)行CT三維重建，重點明確肱骨頭有否塌陷變形，否則術中可能固定不牢，術后易出現肱骨頭壞死導致長期疼痛。術前需準備具有一定支撐作用的植骨材料。手術需在良好影像監(jiān)視下完成。尤其橈骨遠端骨折，遠端骨片粉碎、骨塊小，螺釘易于穿入關節(jié)內。我們利用鎖定鋼板近關節(jié)端的導針固定孔，鉆入兩枚細克氏針，將鋼板初步固定于骨表面，然后透視確定螺釘是否有穿入關節(jié)內之危險，在確保鎖定螺釘角穩(wěn)定性良好的情況下完成內固定。我們體會，鎖定鋼板設計合理、操作方便、固定牢靠，因為鈦的抗蝕損性，高齡患者可不拆除鋼板，因此，對于老年人肱骨外科頸及橈骨遠端骨折是目前較為理想的內固定材料。

老年患者多伴骨質疏松，我們在鎖定鋼板內固定的同時，靈活加用克氏針內固定以保證骨折端的即刻穩(wěn)定。術后腕部采用石膏外固定，傷肢采用三角巾懸吊進行短期制動，避免骨折再移位，有利于骨折愈合。但制動勢必加重骨質疏松，因此需要有效的抗骨質疏松治療以保證長期療效。我們通常加用降鈣素針肌肉注射，中成藥金天格膠囊口服。降鈣素可以抑制骨鹽溶解，使原始細胞轉變成破骨細胞的過程受到抑制。金天格膠囊主要成分為人工虎骨粉，可以促進骨形成和抑制骨吸收，改善骨小梁和骨皮質結構。降鈣素和金天格膠囊均有一定程度的鎮(zhèn)痛作用。總之，積極的急診手術、合理的內固定以及多學科分工合作，是增強老年人同側肱骨外科頸及橈骨遠端骨折臨床療效、降低致殘率的關鍵。

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2013-05-09

2013-05-29