戚記偉 許世超 李 強 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折56例

戚記偉 許世超 李 強 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折 中西醫(yī)結(jié)合療法 鎖定鋼板 中藥熏洗

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，約占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%，而跟骨關節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%。由于跟骨形態(tài)不規(guī)則，周圍結(jié)構(gòu)復雜及局部軟組織覆蓋質(zhì)量差等特點，導致臨床治療較為困難，若處理不當可引起嚴重的患肢功能障礙，常繼發(fā)扁平足、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跛行等后遺癥[1]，致殘率高達30%[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我院2008年6月—2010年6月對56例（59足）跟骨關節(jié)內(nèi)骨折行切開復位鎖釘鋼板內(nèi)固定治療，術后配合中藥熏洗及早期功能鍛煉，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共56例59足，均為新鮮閉合性跟骨骨折患者，男35例（37足），女21例（22足）；年齡16～75歲，平均（33.5±12.6）歲；致傷原因：高處墜落傷 46例，交通意外8例，其他傷2例，其中合并胸腰椎骨折 6例，脛骨平臺骨折1例；骨折按Sanders CT分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型28足，Ⅳ型19足。

2 方法

2.1 術前處理 術前行患足跟骨側(cè)、軸位X線及跟骨三維CT掃描?；甲阌妹藜埣皬椥钥噹Ъ訅喊?，抬高患足，甘露醇脫水消腫等對癥處理，患足皮膚出現(xiàn)皺褶征后手術，從受傷至手術時間6～15天，平均（7.9±2.1）天。

2.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，單側(cè)（雙側(cè)俯臥位）骨折側(cè)臥位，取跟骨外側(cè)延長“L”形切口，自跟腱前1cm，外踝上2～3cm處向下至足背足底皮膚交界處，向前達跟骰關節(jié)，轉(zhuǎn)角處保持弧形，切開皮膚皮下組織直達跟骨骨膜，銳性剝離全層皮瓣，保護腓骨長、短肌腱及腓腸神經(jīng)，用4枚細克氏針鉆入距骨和骰骨，采用“不接觸”技術牽開軟組織，顯露距骨下關節(jié)，沿骨折線掀起外側(cè)壁，于跟骨結(jié)節(jié)橫穿1枚斯氏針向后下方向牽引，同時跖屈足前部以糾正內(nèi)翻畸形，恢復跟骨長度、高度及Bohler角，另1枚克氏針呈軸向由跟骨結(jié)節(jié)穿過體部到載距突將結(jié)節(jié)復位。用骨膜剝離器撬拔塌陷的后關節(jié)面復位到載距突上，用細克氏針臨時固定，復位后遺留的骨缺損[3]＞2cm3時取髂骨移植或人工骨填充。再復位跟骨前突及跟骰關節(jié)面，恢復Gissane角后用克氏針固定在內(nèi)側(cè)骨塊上，復位外側(cè)壁，雙手對向擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)面，恢復跟骨寬度，Broden位透視復位滿意后，選用合適的跟骨鎖定板，適當敲擊使其貼于骨皮質(zhì)，選用2枚普通螺釘固定跟骨結(jié)節(jié)和丘部，使鋼板與外側(cè)壁貼附，用4枚左右鎖定螺釘按照“三極”固定原則固定，“C”臂透視確定復位固定滿意，拔出克氏針，沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層縫合切口，棉墊加壓包扎。

2.3 術后處理 ①應用脫水劑5～7天，如有切口紅腫、滲液較多時，行滲液細菌培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗炎2～3天。抬高患肢，切口有滲血時及時更換敷料，保持充分引流及傷口干燥，48h后拔除引流管，術后常規(guī)2周拆線；如術后2周切口對合欠佳，仍腫脹瘀青張力較大時，可考慮延遲1周拆線。②拆線后予以中藥熏洗，方藥組成：伸筋草、透骨草各30g，桑枝、桂枝、艾葉、紅花各20g，續(xù)斷、木瓜、乳香各16g。腫甚者加冬瓜皮30g，茯苓26g；疼痛甚者加延胡索30g，川芎20g；關節(jié)僵硬者加海桐皮30g，秦艽、五加皮各20g。上藥放入手足熏蒸機藥缸中，加水約1 000mL，煎30min后，將患足放入熏蒸機蒸室內(nèi)，溫度調(diào)至35～42℃，熏蒸40min。將藥液倒出，待水溫降至皮膚能耐受時，再以溫藥湯外洗患足15min，同時行踝關節(jié)功能鍛煉，配合局部按摩，1天1劑，1天2次，7天為1個療程，視病情需要熏洗2～3個療程。③術后即行足趾及踝關節(jié)主動活動，傷口愈合后行踝關節(jié)主動非負重功能鍛煉及足掌底部踩瓶鍛煉足縱弓，術后10～12周復查X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，可逐漸負重，直至完全負重及正常行走。

3 結(jié)果

本組56例全部得到隨訪，時間13～22個月，平均（16.8±2.3）個月，術后無切口感染及皮膚壞死，復查X線未見螺釘及鋼板松動，骨折全部愈合。按照Maryland[4]足部功能評分系統(tǒng)評價術后功能。本組優(yōu)45足，良12足，差2足，優(yōu)良率96.6%。

4 討論

波及關節(jié)面的跟骨骨折由于足弓塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影響下肢負重力線，嚴重影響足部功能恢復，目前多趨向手術治療[5]。跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療目的是重建距下關節(jié)面及跟骰關節(jié)面，恢復跟骨的高度、長度和寬度，恢復跟骨的外形及負重力線，恢復Bohler角及Gissane角，允許術后早期功能鍛煉。

4.1 跟骨鎖定板的優(yōu)勢 跟骨關節(jié)內(nèi)骨折多為粉碎性骨折，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜術中復位困難，及跟骨為松質(zhì)骨，抗壓能力差，須有堅強的內(nèi)固定，才能達到解剖復位的要求。普通鋼板靠螺釘提供鋼板和骨骼的壓力來固定，多導致關節(jié)面縮窄，后期在應力和張力下出現(xiàn)復位丟失，無法維持跟骨的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥[6]。鎖定鋼板為近年出現(xiàn)的新型內(nèi)固定材料，跟骨鎖定鋼板根據(jù)跟骨的解剖及生物力學要求設計，具有良好的組織相容性和可塑性，能夠使骨折解剖復位，起到內(nèi)固定支架的作用?？砂锤堑男螤钫蹚?，靠螺釘和鋼板的螺紋維持角度固定，可提供足夠的穩(wěn)定性。鎖定鋼板整體呈框架式支撐作用，對于關節(jié)面有塌陷的骨折，支撐作用優(yōu)于普通鋼板，且術后塌陷的骨折不易變形移位，允許早期功能鍛煉[7]，有利于關節(jié)功能的恢復。Richter等[8]通過體外模擬跟骨骨折，應用鎖定及非鎖定鋼板進行內(nèi)固定，再模擬體質(zhì)量進行循環(huán)軸向加載，結(jié)果提示鎖定鋼板較普通鋼板能提供更好的的穩(wěn)定性、承載率和抗形變能力。

4.2 手術關鍵及技巧 ①跟骨高度喪失，可使跟腱松馳，跟距關節(jié)平衡破壞，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，恢復跟骨高度時注意撬撥復位，并對較大骨缺損進行植骨填充。②跟骨向外側(cè)凸出可壓迫腓骨長短肌腱，產(chǎn)生撞擊綜合征，必須恢復跟骨寬度，需用雙手掌內(nèi)外側(cè)同時用力擠壓。③恢復Bohler角的關鍵是將上移短縮的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊復位和下沉后關節(jié)面復位，復位時可用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)牽引。④經(jīng)外側(cè)放置鋼板要緊貼骨面，螺釘主要固定在丘部、跟骨前突和跟骨結(jié)節(jié)三個關鍵部位上，必須有1～2枚螺釘固定到載距突處。⑤鎖定螺釘無加壓作用，在應用鎖定螺釘之前必須先復位距下關節(jié)面骨塊，再擰入1～2枚普通螺釘加壓使鋼板貼服跟骨外側(cè)面，以免后關節(jié)面存在裂隙。

4.3 術后并發(fā)癥的預防及注意事項 常見的并發(fā)癥有：切口感染、皮緣壞死，骨質(zhì)及骨板外露，腓腸神經(jīng)損傷，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。筆者認為以下操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生：①正確的手術時機，趕在腫脹高峰期前急診手術或延遲7～10天手術，做到無張力關閉切口；②熟悉足外側(cè)方皮瓣的血供情況，避免損傷皮瓣的供應血管，“L”形切口轉(zhuǎn)折部盡量弧形，避免直角，切口在足底足背皮膚交界處，盡量避開有軟組織挫傷及張力性水泡區(qū)域；③遵循無創(chuàng)原則，手術刀應與骨骼垂直，緊貼跟骨表面銳性剝離全層皮瓣，勿反復折返牽拉皮瓣，禁忌使用電刀分離軟組織；④鋼板放置后適當敲擊使其陷于皮質(zhì)下，避免內(nèi)置物的占位效應；⑤關閉切口時放置負壓引流球，使切口內(nèi)積血引流通暢，換藥時將殘余積血擠出，及時更換敷料，保持切口干躁。

4.4 中藥熏洗的優(yōu)勢 關節(jié)僵硬是關節(jié)內(nèi)骨折后常見的并發(fā)癥，原因是骨折愈合過程中骨折部位的肌肉與骨折形成粘連，以及肌肉本身損傷后的瘢痕化，中醫(yī)認為，骨折后關節(jié)僵硬的主要原因是瘀血積聚，氣血凝滯[9]。熏洗方中紅花、乳香行氣活血祛瘀，桑枝、桂枝、艾葉溫經(jīng)通脈、通利關節(jié)，續(xù)斷、伸筋草、透骨草續(xù)筋接骨、舒筋活絡，諸藥共用，能促進血液循環(huán)，松解粘連疤痕組織，軟化關節(jié)周圍組織，明顯改善術后疼痛及關節(jié)僵硬。

總之，跟骨鎖定鋼板切開復位內(nèi)固定配合術后中藥熏洗是治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折較為安全有效方法，術前注意手術時機的選擇，術中微創(chuàng)操作盡量恢復跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，術后配合中藥熏洗和積極功能鍛煉，符合“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的骨折治療要求，可使跟骨骨折的治療得到較為滿意的效果。

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2013-04-24