陳 剛 許海平 洪劍平

浙江省寧波市第六醫(yī)院胸外科 寧波 315040

肺部子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷與治療及文獻復習

陳 剛 許海平 洪劍平

浙江省寧波市第六醫(yī)院胸外科 寧波 315040

子宮內(nèi)膜異位癥 肺 診斷 治療

肺部子宮內(nèi)膜異位癥作為一種特殊部位的內(nèi)異癥，臨床上極為少見。本文報道我院收治的3例肺部子宮內(nèi)膜異位癥并結合文獻復習，以提高對該疾病的認識。

1 臨床資料

例1 患者女，42歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫塊1年”于2007年4月10日入院，1年前體檢行CT檢查發(fā)現(xiàn)：右肺上葉后段結節(jié)，圓形、界清，直徑約1.2cm×1.0cm（見圖1，封二）。曾到上海長征醫(yī)院會診，良性結節(jié)考慮，此后隨訪，未作進一步治療。入院前1個月出現(xiàn)痰血1次，查CT：右肺結節(jié)增大至2.5cm×2.0cm，并有空洞形成（見圖 2，封二）。因結節(jié)增大速度快，性質(zhì)不明，決定行手術探查。術中見結節(jié)包膜完整，呈囊實性，切除結節(jié)后送快速冰凍切片結果：傾向于惡性，肺母細胞瘤考慮，繼而行右上肺葉切除。蠟塊病理報告：肺母細胞瘤，子宮內(nèi)膜異位癥不能排除。追問病史，患者痰血癥狀出現(xiàn)時正值月經(jīng)期，并有功能性子宮出血病史，請北京病理科專家會診后確診為肺部子宮內(nèi)膜異位癥。出院后隨訪5年無復發(fā)。

例2 患者女，45歲，因“反復咳嗽咳痰5年”于2012年8月11日入院，曾多次就診三級醫(yī)院，CT示：左上肺葉下舌段斑片狀影（見圖3，封二），診斷為支氣管擴張，每次抗炎后癥狀均能好轉(zhuǎn)，無痰血、咯血病史?？紤]炎癥反復并比較局限，胸腔鏡輔助下行左肺下舌段楔形切除（見圖4，封二）。病理報告：肺部子宮內(nèi)膜異位癥；追問病史，無剖宮產(chǎn)、人流史。隨訪7個月無復發(fā)。

例3 患者女，33歲，因“間歇性咯血6個月”于2012年10月9日入院，多為痰中帶血，曾在外院多次就診，考慮：支擴，結核待排？每次予以抗炎、止血等治療一段時間后能好轉(zhuǎn)。入院后查CT示：右下肺背段斑片狀密度增高影，邊界尚清。仔細詢問病史，前次與此次咯血正值月經(jīng)期，再前幾次發(fā)病不能確定是否與月經(jīng)有關；有2次人流史。月經(jīng)干凈后復查CT，右下肺病灶明顯吸收，擬診為肺部子宮內(nèi)膜異位癥，予以安宮黃體酮輔以中藥治療4個月，隨訪5個月無復發(fā)。

2 討論

2.1 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制包括種植學說、體腔上皮化生學說、免疫學說、血行-淋巴播散學說等；肺部子宮內(nèi)膜異位癥的患病因素和發(fā)病機制至今尚未明了，只能用血行淋巴播散解釋[1]，盆腔手術的操作可致子宮內(nèi)膜的栓子隨血液循環(huán)播散，直至在肺臟被捕獲，此學說解釋肺部子宮內(nèi)膜異位癥比較恰當。

2.2 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的診斷要點 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的診斷需要醫(yī)生有高度臨床敏感性或短暫聯(lián)系肺部癥狀與月經(jīng)的關系，否則易被忽略。結合文獻和我們的經(jīng)驗，診斷要點歸納為以下幾點：①病史的詢問，痰血、咯血等胸部癥狀是否與經(jīng)期有關，尤其是生育期的女性患者；②X線或CT檢查所示：結節(jié)、斑片影等，月經(jīng)干凈后能否消失或好轉(zhuǎn)；③是否有子宮手術史，肺實質(zhì)內(nèi)的異位癥大都有子宮手術史（如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等），少有伴發(fā)盆腔內(nèi)異癥[2]；④診斷性藥物治療，如有上述典型臨床表現(xiàn)，擬診肺部內(nèi)異癥，可以嘗試激素藥物治療，如果癥狀體征消失，則可明確診斷；⑤組織學證據(jù)，可以通過氣管鏡或胸腔鏡獲??；胸腔鏡檢查（最好在月經(jīng)期）可全面檢查膈肌和胸膜腔[3]。也有學者認為[4]，免疫組化可明確子宮內(nèi)膜異位癥，尤其可應用于非典型的病例以及區(qū)分間質(zhì)細胞內(nèi)容物的方面。最終確診需病理檢查和免疫組化染色。病例3的確診獲益于前2例的經(jīng)驗。

2.3 肺部子宮內(nèi)膜異位癥的治療 目前主要采用內(nèi)科治療和手術治療。內(nèi)科治療的目的是阻斷雌激素對子宮內(nèi)膜和異位的子宮內(nèi)膜上的作用，GnRH類似物或者達那唑為首選用藥[3]。但激素類藥物的副作用較大，甚至可能出現(xiàn)肝損，部分患者難以接受，對于此類患者，中醫(yī)中藥的治療也是不錯的選擇。國內(nèi)卜德艷[5]報道了中醫(yī)治療5例肺部子宮內(nèi)膜異位癥取得滿意效果。本組病例3采用中西藥聯(lián)合治療而治愈。手術切除治療是肺部子宮內(nèi)膜異位癥有效的根治性療法，尤其是病灶局限于一葉或單個結節(jié)，常用肺葉切除、肺楔形切除術，本組病例1與病例2手術后較長時間隨訪均未見復發(fā)。有學者[6-7]報道，應用VATS（video-assisted thoracic surgery）技術成功治療肺部子宮內(nèi)膜異位癥。行VATS術中應徹底探查整個胸腔包括臟、壁層胸膜、膈，切除所有可見的子宮內(nèi)膜異位病灶，以達到根治性治療，防止復發(fā)。

［1］李亞里，關錚，雷曉玲，等.特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥臨床診治分析［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2001，26（4）：285-287.

［2］Johnson MM.Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestations of endometriosis［J］.Clin Chest Med，2004，25：311-319.

［3］Hagneré P，Deswarte S，Leleu O.Thoracic endometriosis：A difficult diagnosis［J］.Rev Mal Respir，2011，28（7）：908-912.

［4］Guedj N，C?te JF，Lepimpec-Barthes F，et al.Immunohistochemical study contribution in thoracic endometriosis:about an analysis of eight cases［J］.Ann Pathol，2009，29（6）：475-480.

［5］卜德艷，岳勝難，姜麗娟，等.張良英教授辨治肺子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗初探［J］.云南中醫(yī)學院學報，2012，35（2）：32-33.

［6］Fang HY，Jan CI，Chen CK，et al.Catamenial pneumothorax due to bilateral pulmonary endometriosis［J］.Respir Care，2012，57（7）：1182-1185.

［7］Nezhat C，King LP，Paka C，et al.Bilateral thoracic endometriosis affecting the lung and diaphragm［J］.JSLS，2012，16（1）：140-142.

2013-02-04