郭艷榮

浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院血液/腫瘤內(nèi)科 臺(tái)州 318000

骨髓纖維化切脾后轉(zhuǎn)化急性白血病1例

郭艷榮

浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院血液/腫瘤內(nèi)科 臺(tái)州 318000

骨髓纖維化 脾切除 白血病

我院2012年4月收治骨髓纖維化切脾后轉(zhuǎn)化急性白血病1例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲，2002年因“反復(fù)出現(xiàn)乏力”就診臺(tái)州醫(yī)院，檢查血常規(guī)示：WBC 30.0×109/L，HB 150g/L，PLT 430×109/L。肝脾未及明顯腫大。骨髓穿刺術(shù)呈干抽，骨髓涂片顯示：粒、紅、巨系增生減低。骨髓活檢發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀纖維增生，纖維組織穿插、分割造血組織而呈斑片狀分布，巨核細(xì)胞散在或成簇分布，擴(kuò)張的竇內(nèi)充有幼稚粒、紅系細(xì)胞及巨核細(xì)胞。Gomori染色示網(wǎng)硬蛋白強(qiáng)硬化。確診為骨髓纖維化，規(guī)則予“羥基脲片1.0”控制細(xì)胞數(shù)，療效不佳，逐漸出現(xiàn)脾臟腫大，并呈進(jìn)行性增大，腹部脹痛明顯，無機(jī)械性壓迫癥狀。2012年1月因腹脹明顯，就診上海市第一人民醫(yī)院，行脾切除術(shù)，患者訴當(dāng)時(shí)脾臟腫大約肋下平臍。脾臟切除后，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板仍升高，予“羥基脲片”治療不佳。2012年3月開始出現(xiàn)乏力、盜汗、發(fā)熱，體溫38～38.5℃。予停羥基脲，改用干擾素3百萬單位，1周3次治療后，紅細(xì)胞及血小板下降明顯，白細(xì)胞上升，改干擾素針3百萬單位，1周1次治療，仍有發(fā)熱、乏力及盜汗，伴有咽痛，查呼吸道合胞病毒陽性，故于2012年4月9日就診我院。入院后查體：體溫：肝肋下3cm，質(zhì)硬，無觸痛。我院查血常規(guī)示：WBC 31.4×109/L，HB 70g/L，PLT 62×109/L，給予抗感染治療，體溫未控制，仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，停用抗感染藥物。行骨髓穿刺檢查，骨髓涂片示：骨髓粒系增生活躍，原始粒細(xì)胞占24.5%，骨髓纖維化轉(zhuǎn)向急性髓系白血?。ˋML）；免疫分型：在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，原始細(xì)胞分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，與髓系細(xì)胞分界較不清，約占有核細(xì)胞的 33.5%，主要表達(dá) HLA-DR、CD4、CD11b、CD13、CD15、CD22、CD33、CD34、CD38、CD117、CD123。 淋系增殖明顯受抑。提示：急性髓系細(xì)胞白血?。ˋML）。請(qǐng)綜合鑒別亞型。骨髓活檢示：骨髓組織呈廣泛性壞死，造血細(xì)胞溶解，結(jié)構(gòu)模糊不清?；顧z意見：骨髓壞死，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)復(fù)查。融合基因示：EV11融合基因陽性。參考文獻(xiàn)[1]確診為骨髓纖維化轉(zhuǎn)化為急性非淋細(xì)胞白血病。請(qǐng)上海瑞金醫(yī)院沈志祥教授會(huì)診，考慮原發(fā)疾病為骨髓纖維化，不能耐受化療，建議其激素治療，每周減量1次，經(jīng)家屬同意，開始給予強(qiáng)的松片10mg，1天1次，口服治療，每周減少半片，患者體溫逐漸控制，精神明顯好轉(zhuǎn)。病程中患者突然出現(xiàn)頭痛，肢體障礙，檢查凝血功能明顯異常，考慮顱內(nèi)出血或顱內(nèi)浸潤(rùn)，經(jīng)積極搶救無效死亡。

2 討論

原發(fā)性骨髓纖維化（CIMF）屬于慢性骨髓增殖性疾?。–MPD）范疇[2]，目前認(rèn)為骨髓纖維化是一種病因不明的克隆性造血干細(xì)胞異常所致的慢性骨髓增殖性疾病，纖維化是一種反應(yīng)性改變。骨髓呈彌漫纖維組織增生，常伴髓外造血（或稱髓外化生），主要在脾，其次在肝、淋巴結(jié)等，以貧血及輕度的中性粒細(xì)胞、血小板增多以及脾常顯著增大為特征。病程中可和其他骨髓增殖性疾病相互轉(zhuǎn)化，晚期骨髓衰竭，少數(shù)可轉(zhuǎn)化為急性白血病,其中最常見的類型為M7（25.4）、M0（22.4%）、M2（17.9%）[3]，很少轉(zhuǎn)化為 ALL，中位生存時(shí)間為3.5～10年。近年來，新的預(yù)后因素不斷被確認(rèn)，較大的年齡、白細(xì)胞數(shù)目增多、貧血、血小板減少和長(zhǎng)病程為轉(zhuǎn)化為白血病的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。迄今骨髓纖維化仍是不可治愈的疾病，藥物治療的效果均不是很理想，而原發(fā)性骨髓纖維化是否行脾切除,至今仍有爭(zhēng)議。手術(shù)指征：①巨脾所致壓迫癥狀明顯，或因脾梗死引起難以耐受的疼痛；②無法控制的溶血或需依賴大量的輸血；③嚴(yán)重而頑固的血小板減少，伴有明顯出血癥狀；④門靜脈高壓尤其并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。脾切除會(huì)加重造血障礙，導(dǎo)致肝臟腫大，且肝臟造血功能比較弱，肝臟代償性腫大將會(huì)影響肝臟功能。該患者骨髓纖維化10年，行脾臟切除3個(gè)月轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽　Ｆ⑴K切除可能會(huì)增加原發(fā)性骨髓纖維化轉(zhuǎn)變成急性白血病的發(fā)生率，縮短生存時(shí)間。故手術(shù)須慎重。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京：科學(xué)出版社，1999：112-113.

［2］Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues［M］.Lyon.France：IARC Press，2001：35-38.

［3］Mesa RA，Li CY，Ketterling RP，et al.Leukemic transformation in myelofibrosis with myeloid metaplasia：a single institution experience with 91 casas［J］.Blood，2005，105（3）：973-977.

［4］Passamonti F，Rumi E，Caramella M，et al.A dynamic prognostic model to predict survival in post-polycythemia vera myclofibrosis［J］.Blood，2008，111：3383-3387.

2013-06-05