張意慶

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315324

任國華 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

后外側入路個體化固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折

張意慶

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院骨科 慈溪 315324

任國華 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院

后Pilon骨折 腓骨下段骨折后外側入路 骨折固定術

后Pilon骨折是指由于旋轉暴力與垂直壓縮暴力同時作用，造成較大的脛骨遠端后方骨折，骨折往往粉碎且伴有關節(jié)面壓縮，多伴有移位的腓骨下段骨折，是踝關節(jié)較為常見的損傷類型之一[1]。治療不當易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，保守治療難以獲得滿意臨床效果，臨床多主張手術治療[1-2]，而正確的手術入路及固定方式則直接影響到手術效果。2009年5月—2012年11月，筆者采用后外側入路個體化固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折26例，取得滿意療效，現總結報道如下。

1 臨床資料

本組26例，男17例，女9例；年齡18～66歲，平均33.2歲；受傷原因：扭傷15例，車禍傷5例，重物壓傷6例；損傷部位：左踝16例，右踝10例。26例均為后Pilon骨折同時合并有腓骨下段骨折，均為閉合性損傷，無合并血管、神經損傷。其中5例合并內踝骨折，2例合并內側三角韌帶斷裂，3例合并下脛腓聯合前韌帶損傷。傷后至手術時間7～14天，平均8.6天。

2 治療方法

2.1 術前處理 先行手法復位，避免骨折斷頂壓皮膚，導致皮膚壞死。復位后行患足抬高位跟骨牽引制動，密切觀察患足肢端血供及淺感覺情況，注意預防骨筋膜間室綜合征，常規(guī)予甘露醇靜脈滴注脫水消腫治療。行骨折部位的CT平掃和三維重建，進一步明確判斷骨折類型。正確評估軟組織情況，待腫脹消退、出現皺褶方可行手術治療，手術時機盡量控制在7～14天內完成。

2.2 手術方法 硬膜外麻醉下患者取健側臥位，常規(guī)消毒鋪單，上氣囊止血帶，于外踝與跟腱中點處以骨折處為中心作長約6～10cm的縱行切口，逐層切開，注意保護腓腸神經及小隱靜脈，從腓骨后側分離顯露骨折斷端，清理骨折端后直視下復位，確定骨折復位滿意后克氏針臨時固定，腓骨遠端解剖復合鋼板或1/3管形鋼板放置于腓骨后側固定，鋼板遠端盡量不低于脛腓聯合避免磨損腓骨長肌腱。腓骨固定完畢后從腓骨短肌與踇長屈肌間隙進入，顯露脛骨后方骨折塊，同時注意保護脛后血管神經，直視下復位骨折塊確保關節(jié)面平整，根據骨折塊的粉碎程度及大小選擇螺釘、Meta或蜘蛛型鋼板固定。合并內踝骨折同時通過內側切口行內踝骨折復位螺釘固定。術中C型臂X光機透視下行外翻應力試驗及“Hook”試驗檢查下脛腓穩(wěn)定性，如出現下脛腓的不穩(wěn)定則應行下脛腓前韌帶和三角韌帶探查修復。術畢切口沖洗止血，放置負壓引流管，逐層縫合，加壓包扎。

2.3 術后處理 患肢抬高位放置，術后常規(guī)抗感染及脫水消腫等治療，術后第2天足趾與踝關節(jié)主動活動，開始行關節(jié)功能鍛煉，術后10～12周根據X線片顯示的骨折愈合情況開始部分負重行走。

3 治療結果

本組26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均9.2個月。傷口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染及腓腸神經損傷，未出現腓骨肌腱刺激癥狀，末次隨訪時X線片顯示骨折均愈合，未見鋼板螺釘的松動、斷裂。骨折愈合時間為4～6個月，平均4.6個月。踝關節(jié)功能根據Olerud踝關節(jié)術后功能評分標準[3]評定：優(yōu)19例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.2%。

4 討論

4.1 后Pilon骨折合并腓骨下段骨折的臨床特點及手術入路選擇 后Pilon骨折是介于高能量軸向暴力所致Pilon骨折與低能量旋轉暴力所致踝關節(jié)骨折之間的一種特殊類型。旋轉暴力與垂直壓縮暴力往往同時出現，造成較大脛骨遠端后方骨折塊移位的同時常伴有腓骨下段骨折。保守治療往往難以達到滿意治療效果，臨床主要采用手術治療。治療重點主要是恢復骨折斷端關節(jié)面解剖復位和維持關節(jié)穩(wěn)定，通過常規(guī)內外側入路，盡管腓骨可以有效復位固定，但脛骨遠端后方骨折塊顯露不充分且不能很好進行復位。后內側入路雖然可以良好地顯露和固定脛骨遠端后方骨折塊，但對于合并腓骨骨折的治療仍需加用外側切口進行復位固定。我們通過采用后外側入路內固定治療后Pilon骨折合并腓骨下段骨折，在同一切口不僅可以進行腓骨骨折的良好復位固定，而且同時可進行脛骨遠端后方骨折塊有效復位和堅強固定，減少了手術切口，縮短了手術時間，降低了手術創(chuàng)傷，同時能有效解決傳統入路帶來的一系列不足。

4.2 手術主要優(yōu)缺點 優(yōu)點：①腓骨后方放置腓骨鋼板使鋼板包容在腓骨長短肌腱中，有更好的軟組織覆蓋，傷口縫合容易，較傳統外側鋼板固定避免了內置物占據較大空間及術中多個入路導致術后創(chuàng)口張力高影響愈合等不良后果。②脛骨遠端后方骨折塊復位固定時手術入路在腓骨短肌與踇長屈肌間隙進入，組織損傷小?？汕逦┞睹劰沁h端后方骨折塊，進行直視下復位，根據骨折塊的數量及大小選擇螺釘或鋼板固定，對于單塊較大骨塊可選擇螺釘固定，對于骨折線長、骨折劈裂范圍廣者可選擇Meta鋼板固定，而對于＜20%的較薄撕脫性骨折可采用蜘蛛形鋼板固定。術中可同時探查及評估下脛腓后韌帶的張力及下脛腓聯合的穩(wěn)定性，為是否進行韌帶修復及下脛腓聯合螺釘固定提供依據。③腓骨后側鋼板遠端螺釘可以安全穿透腓骨前后徑較厚部分兩層皮質，固定更牢靠，且不必擔心進入關節(jié)腔內。研究表明[4-6]，腓骨下段后側鋼板固定是安全有效的堅強固定方式。該術式主要缺點：①后外側入路中涉及腓腸神經、小隱靜脈、脛后血管及其分支等，局部解剖相對復雜，要求術者具有扎實的解剖基礎及一定的手術技巧。②鋼板放置于腓骨后側，鋼板、螺釘對腓骨長肌有潛在的磨損可能并發(fā)腓骨長肌炎而引起踝痛。

4.3 手術注意事項 ①術前需行骨折部位的CT平掃和三維重建，進一步明確判斷骨折類型，并正確評估軟組織情況，待腫脹消退、出現皺褶方可行手術治療，手術時機盡量控制在7～14天內完成。②術中先行腓骨骨折的復位固定，因為通常隨著腓骨復位固定后脛骨后方骨折塊會相應復位，有利于下一步脛骨后方骨折塊的復位和固定。③骨折復位固定結束后需檢查踝關節(jié)的穩(wěn)定性，若出現踝關節(jié)的不穩(wěn)定，術中需行關節(jié)囊及損傷韌帶的修補。若撕裂關節(jié)囊及韌帶無法直接修復，可選用帶線骨錨釘修復。④術中精確測量螺釘長度，以避免螺釘從前方突起刺激頂壓肌腱皮膚。⑤為避免腓骨遠端鋼板、螺釘對腓骨長肌的潛在磨損并發(fā)腓骨長肌炎，故術中鋼板螺釘放置不能過低，盡量減少對該肌腱的磨損，同時盡量保證腓骨肌鞘管的完整性，以有效減少腓骨長肌炎的發(fā)生率。

［1］Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（5）：1085-1092.

［2］尹善青，陳龍，郭曉山.后內側入路手術治療后Pilon骨折［J］.中醫(yī)正骨，2011，23（12）：34-37.

［3］Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1984，103（3）：190-194.

［4］Weber M.Trimalloolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond：implications for talar stability［J］. Foot Ankle Int，2004，25：716-727.

［5］ Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study［J］.JOrthop Trauma，2006，20（8）：562-566.

［6］俞光榮，樊健，周家鈐，等.旋后內收型Ⅱ度踝關節(jié)骨折的治療策略［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：336-340.

2013-05-27