林邦長 羅燕芳 章伏生 葉禮岳 王史輝

Meek植皮修復大面積深度燒傷創(chuàng)面的臨床觀察

林邦長 羅燕芳 章伏生 葉禮岳 王史輝

大面積深度燒傷的創(chuàng)面修復一直是燒傷界治療的難點和重點，也是燒傷治療中的關鍵，“異體皮打洞+自體皮嵌入術”[1]和“微粒皮移植+異體皮覆蓋術”[2-3]曾是大面積深度燒傷治療史上的革命性改變，但這兩種方法存在異體皮排斥反應、微粒皮存活要求高、異體皮價格昂貴且來源困難等不足。在20世紀90年代，國外開始應用Meek技術[4]。2004年10月，國內(nèi)學者首次應用Meek植皮技術進行了成功救治[5]。2008年3月，我院燒傷科完成了浙江省臺州市第1例Meek植皮術，至2012年8月共治療大面積燒傷患者32例，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-03—2012-08我院大面積燒傷患者32例，其中男24例，女8例，年齡18～65歲，中位年齡43歲。其中各種原因所致的火焰燒傷26例，沸水燙傷3例，瀝青燙傷1例，鐵水燙傷1例，電及電弧燒傷1例；總燒傷面積（TBSA）52%～97%，中位燒傷面積69%；Ⅲ度面積21%～75%，中位Ⅲ度面積34%；入院時間為傷后0.5～17h；入院時并發(fā)低血容量性休克及吸入性損傷者4例，單純并發(fā)低血容量性休克者2例，單純并發(fā)吸入性損傷者3例，急性腎功能衰竭者2例，合并肋骨骨折者3例（其中1例并發(fā)血氣胸）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者經(jīng)補液、抗休克、抗炎、對癥、支持等治療，深度創(chuàng)面行分次分批切削痂術，首次切削痂時間選擇傷后第3～7天。

1.2.2 Meek植皮術 32例患者共39例次，切削痂后即行Meek植皮術者9例次，切削痂后2～3d行Meek植皮術者24例次，切削痂后4～5d行Meek植皮術者6例次；單次植皮面積11%～36%，平均21.9%。手術分皮片制備和創(chuàng)面處理同時進行。

1.2.2.1 Meek皮片制備 以電動取皮刀切取自體皮（頭皮優(yōu)選），寬4.2mm，厚0.2mm，長度根據(jù)供皮區(qū)范圍，能長條取下者長度盡量長；但若供皮區(qū)條件限制，則只能不完整取下，厚度均保持為0.2mm。預先將4.2mm× 4.2mm的軟木盤置于0.9%氯化鈉溶液中充分浸濕，然后將自體皮片真皮面朝上平鋪，以軟木盤放置其上按緊，沿軟木盤邊緣切斷皮片，再將載有皮片的軟木盤放入切割機中。作橫向及縱向的垂直切割各1次，則制成196塊（14×14個）3mm×3mm的正方形微型皮片。整齊排列，將專用膠水均勻噴灑在皮面上，待膠水稍干后（約5min），準確地黏附在預先選擇好的聚酰胺薄紗（1∶3、1∶4、1∶6或1∶9）上，揭去軟木盤，勻速展開，則制成了分別擴展3、4、6或9倍的Meek皮片。將制備好的Meek皮片周圍多余的聚酰胺薄紗剪除，浸泡在0.9%氯化鈉溶液中備用。皮片擴展面積多選擇1∶4或1∶6，部分關節(jié)處為1∶3，皮源緊張者部分為1∶9。

1.2.2.2 創(chuàng)面處理 作常規(guī)創(chuàng)面切削痂直至健康基底，徹底止血后雙氧水、0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，直接受皮?；蛘咭陨锓罅细采w，外用抗生素溶液紗布包扎，隔天換藥；視病情2～5d后去除生物輔料，以0.9%氯化鈉溶液紗布擦拭創(chuàng)面，局部創(chuàng)基欠佳者作再次擴創(chuàng)、直至健康基底，同法移植Meek皮片。

Meek皮移植至創(chuàng)面后，其邊緣與創(chuàng)周以“1”號絲線作適當?shù)拈g斷縫合或用皮釘固定。術前創(chuàng)面培養(yǎng)示革蘭陰性桿菌者以10%磺胺咪隆溶液濕敷包扎，術前創(chuàng)面培養(yǎng)示革蘭陽性桿菌者以1%新霉素溶液濕敷包扎，部分創(chuàng)面混合感染者或無明顯感染者以0.5%碘伏濕敷包扎。5例因術后創(chuàng)面滲出明顯，術后第1天更換外敷料，余術后2d首次換藥，換藥時保留Meek皮的薄紗，局部有積血積液處開窗引流，術后第5天始逐步去除薄紗。

2 結(jié)果

手術經(jīng)過均順利，手術時間縮短（平均每1%面積植皮時間1.1min）。除1例因其它嚴重并發(fā)癥于術后第8天死亡，2例患者家屬自動放棄，2例自動出院外，余34例次的Meek皮平均成活率91%；在薄紗去除后皮片擴展速度較快，平均植皮融合時間為（10.87±2.75）d。

切削痂后2～3d行Meek植皮，手術創(chuàng)傷減少，受皮創(chuàng)面新鮮，皮下積血等機會減少。以該種方法植皮的24例次均無明顯皮下出血的情況發(fā)生，植皮成活率平均達95%。

聚酰胺薄紗柔軟，創(chuàng)面帖敷性良好；薄且透明度好，換藥時易觀察創(chuàng)面情況和方便處理。有4例在術后首次換藥時，發(fā)現(xiàn)移植皮及聚酰胺薄紗下積血現(xiàn)象，及時作薄紗開窗引流并仔細清除積血，其中3例植皮成活率平均為83%；另1例積血范圍較廣，為切削痂后即行Meek植皮患者，植皮成活率為65%。

3 討論

Meek于1958年首先推出Meek-Wall皮刀，并于1963年進一步改進技術，運用特制的可擴展紗布將Meek-Wall皮刀的微型皮片進行數(shù)倍擴展[6-7]。Kreis等[8]于1994年推出了Meek植皮機。

燒傷創(chuàng)面壞死組織是引發(fā)燒傷后全身一系列病理生理變化的根源，壞死組織可引起機體過度的炎癥反應及感染，會導致局部組織的進一步損害而致創(chuàng)面進行性加深，創(chuàng)面壞死組織的盡早去除和封閉是大面積深度燒傷成功治療的關鍵。但大面積深度燒傷普遍存在供皮區(qū)不足的情況，Meek植皮皮片面積可擴展3～9倍，因此能較好地解決大面積深度燒傷自體皮源缺乏的問題。

Meek植皮與“嵌皮法”及“微粒皮移植法”相比較有較明顯的優(yōu)勢。（1）“嵌皮法”手術麻煩，手術時間長，大面積燒傷患者全身情況差，長時間的手術和麻醉打擊對患者非常不利。Meek植皮是一種新型的機械化微型皮片移植技術，其皮片制作簡單，手術人員節(jié)約，手術時間明顯縮短，本組每1%受皮面積植皮時間僅為1.1min。（2）“嵌皮法”和“微粒皮移植法”的理想覆蓋物是異體皮，但異體皮所帶來的不可避免的排斥反應對創(chuàng)面植皮的成活和全身情況的影響均較大，異體皮的質(zhì)量、成活等也都是植皮成活的明顯影響因素。微粒皮的存活要求更高，異體皮的過早排斥等嚴重影響微粒皮的成活。而Meek植皮采用的覆蓋材料是聚酰胺薄紗，因此無異體皮的這些不良因素的影響。本組病例的Meek皮片成活率平均為91%。聚酰胺薄紗，薄且透明度好，也有利于換藥時觀察移植皮及創(chuàng)面情況，若有積血、積液、積膿或皮片移動等一目了然，易于及時處理。（3）異體皮價格昂貴，供應緊張。Meek植皮采用的聚酰胺薄紗相對便宜，供源充足。（4）Meek植皮患者住院時間縮短、住院費用降低[9-10]。（5）Meek植皮愈后瘢痕較微粒皮移植減輕[11]。

但筆者也認為，Meek植皮皮片最大擴展面積為9倍，“微粒皮移植法”皮片擴張面積可更大，因此在Ⅲ度面積超過80%等自體皮源奇缺的情況下可結(jié)合“微粒皮移植法”。

本研究中大面積深度燒傷創(chuàng)面焦痂切削后延遲行Meek植皮，效果更滿意。大面積深度燒傷患者的全身情況普遍較差，分次手術使得臟器打擊減少、手術更安全、術后恢復好。切削痂術后2～3d，受皮創(chuàng)面新鮮，而且此時的創(chuàng)面處理簡單，術后創(chuàng)面不易出血或滲血，既保證了手術安全，又使得植皮的成活率進一步提高。本組24例次在切削痂術后2～3d行Meek植皮術，術后移植皮下均無明顯積血發(fā)現(xiàn)，植皮成活率高達95%。因此，筆者認為切削痂術后2～3d行Meek植皮術值得推廣。

[1]楊之駿,許偉石,史濟湘,等．燒傷治療[M]．2版．上海:上海科技出版社, 1986:70-73．

[2]張明良,曹大鑫,常致德,等．皮膚微粒播散移植的實驗研究和臨床應用[J]．中華外科雜志,1986,24(4):219-221．

[3]張明良,曹大鑫,常致德,等．微粒皮膚移植在大面積燒傷病人中的應用[J]．中華整形燒傷外科雜志,1987,2(3):100-103．

[4]Raft T,Hartmann B,Wagnner H,et al．Experience with the modified Meek technique[J]．Acta Chir Plast,1996,38:142-146．

[5]楊定文,呂國忠,陳華德,等．Meek植皮機的臨床應用[J]．中華燒傷雜志,2006,22(3):224-225．

[6]Meek C P．Successfui microde magrating using the Meek-Wall microde matone[J]．Am J Surg,1958,96:557-558．

[7]Meek C P．Extensive severe burn treated with enzymatic debridement and microde magrafting:case report[J]．Am Surg,1963,29: 61-64．

[8]Kreis R W,Mackie D P,Hemans R P,et al．Expansion technique for skin grafts:comparison between mesh and Meek islang(sandwich) graft[J]．Burns,1994,20(Supp111):39-42．

[9]楊定文,譚謙,吳杰,等．Meek微型皮片移植技術的臨床應用[J]．中華醫(yī)學雜志,2007,87(10):698-700．

[10]林才,陳更新,張鵬,等．兩種植皮方式治療大面積深度燒傷患者的經(jīng)濟學評價[J]．中華燒傷雜志,2009,25(4):286-288．

[11]徐慶連,蔡晨,余又新,等．Meek植皮法治療特大面積燒傷[J]．中國修復重建外科雜志,2010 24(6):650-652．

2013-06-25）

（本文編輯：馬雯娜）

臺州市自然科學基金（1201ky07）

317000 臺州醫(yī)院燒傷科