劉曉剛 馮娟

呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣患者常見并發(fā)癥，是患者通過氣管切開、氣管插管行機械通氣2 d后出現(xiàn)的醫(yī)源性獲得性肺炎［1］。氣管插管導(dǎo)致患者呼吸道黏液纖毛運動被破壞，抑制咳嗽反射，從而導(dǎo)致痰液滯留，作為細(xì)菌滋生媒介，最終導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險升高，病情較為嚴(yán)重，病死率較高。作者對鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的65例機械通氣后并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎患者臨床資料進行回顧性分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年5月～2013年5月65例機械通氣后并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎患者，男35例，女30例，年齡18～78歲，平均年齡(36.2±4.1)歲。機械通氣時間為2～85 d，平均(12.5±3.6)d，其中經(jīng)鼻氣管插管8例，經(jīng)口氣管插管46例，氣管切開11例。原發(fā)病:神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，消化系統(tǒng)疾病5例，心血管疾病4例，多發(fā)性及手術(shù)后12例，中毒12例，其他11例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會應(yīng)用獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》中的呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):均在使用呼吸機2 d以后發(fā)病;相較使用呼吸機通氣前，X線片顯示胸部浸潤陰影或者顯示出現(xiàn)新的炎癥病灶;肺部內(nèi)出現(xiàn)濕性啰音或者實變體征:發(fā)熱，體溫在37.5℃以上，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，血白細(xì)胞出現(xiàn)降低或升高，伴隨或不伴隨核左移，患者發(fā)病后可在支氣管分泌物內(nèi)分離出新的病原體。

1.3 方法 采用纖維支氣管鏡或無菌吸痰管經(jīng)人工氣道取出支氣管分泌物，并記錄培養(yǎng)結(jié)果。患者使用2 d呼吸機后，行床邊胸片檢查，與通氣前，患者血氣分析、血常規(guī)等情況進行監(jiān)測，分析機械通氣前后呼吸道體征與臨床癥狀，并對人工氣道選擇不同時機及不同機械通氣時間患者呼吸機相關(guān)性肺炎情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次研究顯示，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎中機械通氣時間在2～5 d患者16例，機械通氣時間在5 d以上患者49例，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。氣管插管發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎患者18例，氣管切開患者47例，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 65例呼吸機相關(guān)性肺炎患者中檢出病原菌68株，主要以革蘭陰性菌為主，其中G-桿菌51株(75%):肺炎克雷伯菌11(16.2%)、大腸埃希菌陰溝腸桿菌14株(20.6%)、鮑曼不動桿菌5株(7.4%)、銅綠假單胞菌9株(13.2%)、嗜麥芽黃單胞菌5株(7.4%)，其他7株(10.2%)。G+菌8株(11.8%):糞腸球菌2株(2.9%)、金黃色葡萄球菌5株(7.4%)、表皮葡萄球菌1株(1.5%)。真菌6株，占8.8%?；颊咚劳?5例，病死率為23.1%。呼吸機相關(guān)性肺炎主要致病菌為G-桿菌、G+菌及真菌感染比例明顯上升。

給予所有患者抗生素藥物治療，加強免疫治療，給予患者營養(yǎng)支持、原發(fā)病等對癥治療，加強護理干預(yù)等，患者死亡15例，成功脫機50例，病死率為23.1%。

3 討論

機械通氣作為搶救危重患者生命的重要手段，近年來隨著機械通氣技術(shù)與設(shè)備的提高與更新，其使用范圍更加廣泛，對于挽救患者生命有著重要作用。然而在臨床治療中，機械通氣仍然存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，呼吸機相關(guān)性肺炎即為其中較為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者生命，是導(dǎo)致患者醫(yī)源性感染病死亡的重要原因。臨床研究報告顯示，國內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率在40%左右，而其病死率則高達51.6%，嚴(yán)重威脅患者生命。臨床認(rèn)為，呼吸機通氣時間與患者并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎有著直接關(guān)系，隨著患者通氣時間的增長，其受到兩種或者以上病原菌感染幾率亦明顯增加，患者病死率亦明顯增加［2］。

呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生與患者全身防御機制受損、機械通氣時間過長、胃腸道細(xì)菌移位及不合理使用激素、抗生素有著直接關(guān)系［3］。氣管切開與氣管插管作為侵入性治療，患者呼吸系統(tǒng)防御能力及完整性受到影響，細(xì)菌容易侵入呼吸道，而口咽部位植菌的吸入及胃腸道定植菌則會直接導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸機濕化裝置與管道回路等均有細(xì)菌存在，患者原發(fā)病加重時，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此醫(yī)護人員在對患者進行通氣治療時需要掌握以下幾點:①保護患者胃黏膜，促進患者胃液pH值的降低。②積極治療患者原發(fā)病，加強營養(yǎng)支持，提高患者免疫力。③當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，符合拔管條件時，盡快拔管，減少機械通氣時間，避免感染。④治療前對患者進行藥敏試驗并選用合適抗菌素，避免全身性真菌感染。⑤患者咳痰時，輕拍患者背部，幫助患者排痰，保證患者呼吸道清潔。⑥保證室內(nèi)空氣流通，定期更換呼吸機管道回路、霧化器等，避免較差感染的出現(xiàn)。

總之，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率及病死率均較高，因此在采用通氣治療時，臨床醫(yī)護人員要合理采用抗生素，保證患者呼吸道清潔，避免真菌傳播的發(fā)生，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，促進患者康復(fù)。

［1］單君.有效吸痰預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展.中華護理雜志，2011，46(1):98.

［2］王淑萍.機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎臨床分析與護理.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2010，22(5):469.

［3］李華茵.呼吸機相關(guān)性肺炎內(nèi)源性感染途徑的分子流行病學(xué)研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(2):121.