張誠娟 丁賀麗

靜脈血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)。深靜脈血栓(DVT)是外科手術(shù)后早期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可危及患者生命［1］。

PE和DVT被認(rèn)為是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)。DVT是PE的高危因素，有些DVT患者以PE為首發(fā)表現(xiàn)，而局部癥狀體征不明顯。VTE是常見疾病。近幾年一些資料表明，DVT常發(fā)生在外科和婦科術(shù)后2～5 d［2］，DVT的發(fā)病率明顯增高，而肺栓塞的死亡率升高，死亡率為20% ～30%［3］。婦產(chǎn)科由于工作對象和工作性質(zhì)的特殊性，醫(yī)療糾紛發(fā)生率在國內(nèi)外各地醫(yī)院和醫(yī)療科室中均居首位［4］。

1 導(dǎo)致靜脈血栓形成的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施

Virchow于1865年提出了導(dǎo)致靜脈血栓形成的三因素假說:靜脈血流淤滯、血管損傷和高疑狀態(tài)，經(jīng)過大量試驗(yàn)證實(shí)，該假說目前已得到公認(rèn)［5］。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of chestphy sicians Accp)在Chest雜志上公布了第9版《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》(ACCP-9)［6-9］，提出許多參與三因素假說過程的臨床情況均可誘發(fā)靜脈血栓形成，而在婦科手術(shù)患者中主要包括:① 肢體制動(dòng)，大型手術(shù)中，術(shù)后肢體長時(shí)間制動(dòng)及長時(shí)間臥床，麻醉使靜脈舒張，血流緩慢或淤滯。②靜脈受壓:臨床上股動(dòng)脈及股靜脈穿刺增多，穿刺后局部壓迫止血導(dǎo)致靜脈回流受阻，腹腔巨大腫瘤或大量腹水導(dǎo)致盆腔或下腔靜脈回流受阻。③ 靜脈曲張:主要是指深靜脈曲張，淺靜脈曲張一般不會(huì)導(dǎo)致血栓形成。④ 靜脈損傷:手術(shù)累及靜脈，靜脈穿刺、靜脈炎等。⑤ 高凝狀態(tài):大量嘔吐、腹瀉，術(shù)前腸道準(zhǔn)備，禁水時(shí)間長，而不注重水份補(bǔ)充，惡性腫瘤，藥物因素(長期口服避孕藥、激素或抗腫瘤藥物)等，有血栓形成傾向。(妊娠期及產(chǎn)后2～3周血液處于高凝狀態(tài))。⑥ 其他:如高齡、吸煙、肥胖等。

關(guān)于非骨科手術(shù)VTE的預(yù)防ACCP-9在權(quán)衡了血栓和了出血風(fēng)險(xiǎn)后，做了如下推薦:① 當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低時(shí)，推薦不予特殊藥物或器械抗栓預(yù)防，而是早期下床活動(dòng)。②當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防(傾向于間歇充氣加壓裝置)，優(yōu)于不做預(yù)防。③當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用藥物(低分子量肝素或低劑量普通肝素)或間歇充氣加壓裝置優(yōu)于不做預(yù)防。④當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用藥物，并建議聯(lián)用器械抗栓預(yù)防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置。⑤對于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且將行腹部或盆腔腫瘤手術(shù)的患者，推薦延長術(shù)后低分子肝素抗栓預(yù)防時(shí)間(至術(shù)后4周)。⑥對于有中高至高度VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)，或出血后果極其嚴(yán)重的患者，建議使用器械抗栓預(yù)防(傾向于使用間竭充氣加壓裝置);當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降為較低時(shí)，藥物抗栓預(yù)防方可啟用。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前評估與宣教 術(shù)前評估患者，對于高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張的患者要引起高度重視，評估血清D二聚體結(jié)果，對于下肢DVT中高危的患者行下肢近端加壓超過檢查或全腿超聲檢查，以免誤診帶來嚴(yán)重后果。

術(shù)前宣教對象應(yīng)為患者直系親屬及術(shù)后主要照顧者，加強(qiáng)他們的認(rèn)知，通過健康教育，引起他們的足夠重視，積極配合治療和護(hù)理，宣教內(nèi)容主要是VTE形成的主要原因、危險(xiǎn)因素及后果，特別是術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法。

2.2 重視圍手術(shù)期水份的攝入 術(shù)前長時(shí)間禁水會(huì)給患者造成諸多不利影響，如:脫水、血容量減少、低血糖等。另有研究表明，術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應(yīng)，相反惡心、嘔吐的發(fā)生率較低［10］，所以應(yīng)減少術(shù)前禁飲時(shí)間，打消患者的顧慮，避免患者主觀因素造成長時(shí)間禁水。術(shù)后患者食欲不振、害怕腹脹、惡心、嘔吐等因素會(huì)減少口服液體的攝入量，應(yīng)給予關(guān)注，保障水分和電解質(zhì)的生理需要量。

2.3 功能鍛煉 雙下肢功能鍛煉，尤其是踝關(guān)節(jié)的屈伸與環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可增加血液流速，保持下肢肌肉泵功能［11］。在麻醉知覺未恢復(fù)前護(hù)士應(yīng)給予下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，麻醉知覺恢復(fù)后，護(hù)士要協(xié)助和鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)，并指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，如病情允許，應(yīng)早期下床活動(dòng)。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)［12］。

2.4 器械抗栓預(yù)防 全部有VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者均使用下肢間歇充氣加壓裝置至患者能下床運(yùn)動(dòng)自如，使用頻率視活動(dòng)情況而定。對于VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高的手術(shù)，如陰式子宮全切術(shù)等手術(shù)開始即使用彈力繃帶。

2.5 避免下肢輸液，盡量減少股動(dòng)脈穿刺，對于需多次采血的危重患者建議手術(shù)開始即使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，減少血管內(nèi)皮損傷。術(shù)后病情評可，半坐臥位時(shí)床頭搖高應(yīng)小于30°，以利下肢靜脈回流。

2.6 早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)VTE，術(shù)后觀察雙下肢有無腫脹，局部皮膚有無淤紫、發(fā)白，溫度升高，有無表淺靜脈怒張;對VTE高危患者應(yīng)每日測量下肢不同平面的周徑，做好標(biāo)記。小腿深靜脈血栓形成因側(cè)支循環(huán)豐富可無臨床表現(xiàn)，偶有腓腸肌疼痛或壓痛、發(fā)熱腫脹應(yīng)注意觀察，有些DVT患者以PE為首發(fā)表現(xiàn)。

2.7 藥物治療 對于VTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用低分子量肝素抗栓預(yù)防，用藥過程觀察有無出血傾向。

2.8 出院指導(dǎo) 堅(jiān)持每晚熱水泡腳，以促進(jìn)血液循環(huán)，注意飲食，多食清淡、易消化飲食，減少脂肪的攝入，同時(shí)戒煙酒［13］。

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