方昆

呼吸機相關性肺炎是指經氣管插管后在PICU病室進行機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺部感染，這種感染是醫(yī)源性、細菌性的，即患兒在插管之前肺部沒有肺炎，也沒有潛在性肺炎，但是在插管后發(fā)生感染。目前，呼吸機在臨床上被廣泛應用，雖然患兒不同，但是呼吸機相關性肺炎已經是機械通氣患兒中最常見的感染，距有高治病率以及病死率［1］。因此，加強對呼吸機相關性肺炎的預防是降低治病率和病死率的一種重要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月～2012年6月，PICU病室收治需要用呼吸機輔助呼吸的患兒88例，其中男性患兒48例，女性患兒40例，年齡在2月～12歲，機械通氣5～21 d。分析對患兒采取的預防措施，結果有2例發(fā)生呼吸機相關性肺炎，1例死亡。

1.2 方法

1.2.1 加強呼吸機管道消毒 呼吸機管道受到痰液、血液、膿性分泌物、嘔吐物等分泌物的污染時要及時更換，減少患兒在感染微粒中的暴露幾率，降低臨床感染的發(fā)生率。此外，呼吸機管路中的冷凝水為細菌的定植提供較好的環(huán)境，所以在使用中，應將集水瓶放置于呼吸機管路的最低位置，以免受污染的冷凝水反流回患兒的肺部。做好集水瓶中冷凝水的定期引流和清除，臨床治療期間盡量較少對管道的移動，以免損壞管道。每7天更換一次呼吸機管理，減少VAP的發(fā)生幾率。

1.2.2 加強對人工氣道的管理 人工氣道建立以后，吸入的氣體如果沒有經過呼吸道的濕化直接進入到下呼吸道，就會造成呼吸道黏膜干燥、濃縮，不易排出。在臨床階段做好氣道的溫濕化，能夠有效的稀釋痰液，促進痰液的排出，同時能夠起到擴張氣管的作用，預防氣道痙攣的發(fā)生。在進行患者呼吸道溫濕化的工作中，要合理選擇濕熱交換器，這樣，能夠有效的避免水凝結于管道中，降低感染的機率。但是長時間機械通氣會產生較多的分泌物，進而引起肺膨脹不全和氣道阻塞的發(fā)生。與此同時，要減少不必要的呼吸機管路更換，傳統(tǒng)更換呼吸機管路的方式是1次/24 h更換，當前認為，2～7 d更換一次較好。此外，要對管路內的冷凝液進行積極的清理，保證儲水瓶位于管道的最低位置，并進行定期的清理，呼吸機管路的冷凝水屬于高污染的物質，應按感染性廢物進行處理，進而減少交叉感染的發(fā)生，在患者變化體位時要注意避免冷凝水倒流，導致患者誤吸。每日需要對患兒是否能拔管進行評估，氣管導管內容易形成一種細菌生物膜，這種生物膜是很難用抗生素殺死的，容易使患兒反復感染，隨著氣管導管留置時間的增加，患兒感染呼吸機相關性肺炎的幾率也在增加，使用銀化合物以及雙氯苯雙胍乙烷復合物能夠有效的降低感染［2］。在氣道管理中氣囊的壓力值得臨床注意，氣囊的內壓過高會對周圍組織增加壓迫，導致缺血壞死的發(fā)生，而氣囊壓力過低則容易導致聲門下的分泌物漏進氣管，發(fā)生感染。經臨床研究證實，將氣囊的壓力控制在2.0～3.0 kPa之間較為適宜。

1.2.3 PICU病室的環(huán)境管理 要嚴格按照管理制度執(zhí)行病室的管理，限制患兒家屬的探視時間;病室實行的是無陪護管理，按時對病房通風，通風2次/d，每日通風時間最少是30 min;用空氣消毒劑對病室空氣進行消毒，消毒次數(shù)不能少于3次，時間在1～2 h;用含氯的消毒劑對病室內的環(huán)境進行消毒，對病房中的墻壁、地面、床欄等均進行全方位的消毒處理，依據(jù)《消毒技術規(guī)范》中的相關規(guī)定，每月對PICU病房進行一次空氣培養(yǎng)，將空氣中的菌落控制在200cfu/m3以下。

1.2.4 患兒體位 對于機械通氣患兒而言，體位也能預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，將患兒的床頭抬高，高度在30°～40°之間，以便于患兒攝入的食物經過幽門進入小腸內，減少胃內容物的潴留，進而減少食物反流或誤吸的發(fā)生，同時，能夠起到降低膈肌、增加肺活量、減少回心血量、減少肺中淤血的作用，進而減輕肺器官的負擔。如果病情允許，要盡可能的采取半臥位，同時要避免患兒下滑。

1.2.5 口腔預防 對患兒進行早期的口腔護理十分重要，每6小時進行一次口腔護理工作，且護理前要將口腔和鼻腔中的內分泌物吸凈，掌握臨床吸痰的指征，嚴格堅持無菌操作。對患兒實施口腔預防，根據(jù)患兒口腔的pH值選擇適合患兒使用的護理液，pH值高、中、低都可以使用，每天擦拭2～3次，這種做法能減少患兒口腔內部菌群的積蓄，使患兒感到生理上的舒適。

1.2.6 抗生素的使用 使用抗生素是預防感染、控制菌株傳播的主要措施之一，廣譜抗生素或超廣譜抗生素的使用會增加細菌耐藥性，為臨床治療呼吸機相關性肺炎帶來較多的困難，影響臨床療效和轉歸、合理的使用，所以，在臨床治療期間合理使用抗生素能夠有效地減少因菌群失調導致的病原菌易位定植。此外，臨床治療期間提高病灶部位的藥物濃度，增強殺菌效果，有利于控制感染。

1.2.7 患兒末梢保暖 為避免呼吸機相關肺炎的發(fā)生，在臨床護理中還應加強對患兒的末梢保暖，提高患兒的機體抵抗力。主要措施有以下幾點:①做好局部保暖:治療期間保證患兒身體局部的溫暖，為患兒帶好圍巾、穿好棉質襪子，戴手套和帽子，以免患兒的肌膚與冷空氣之間直接接觸，降低血液循環(huán)的速度。②局部熱水浴:可以在患兒洗澡后加強局部熱水浴，使用溫水泡手、腳，促進末梢血液循環(huán)。在條件不方便的情況下，可以使用毛巾熱敷，熱敷后馬上穿好襪子、戴好手套。③加強運動:鼓勵患兒多運動，多進行一定的活動鍛煉，促進血液循環(huán)。

2 結果

降低PICU病室呼吸性肺炎的發(fā)生幾率，在臨床上主要以預防為主，加強對呼吸機呼吸管路的消毒管理，PICU病室的環(huán)境管理，嚴格按照規(guī)定進行無菌化處理，對患兒進行口腔護理，減少細菌進入下呼吸道，合理使用抗生素等。這些預防措施會降低PICU呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，縮短患兒接受治療的病程。

3 討論

呼吸機相關性肺炎是PICU病室內患兒中最常見的一種并發(fā)癥，有較高的死亡率。研究表明，長時間進行機械通氣是致病的高危因素，因為氣管插管會導致人體氣道的防御能力降低，呼吸管道表面和氣囊的周圍會滋生細菌、生物被膜形成等。此外，患兒的基礎疾病、抗生素的不合理使用也會增加肺部感染的機會。因此，要加強對PICU病室的管理工作，對容易引發(fā)呼吸機相關性肺炎的主要環(huán)節(jié)進行預防。結果顯示，嚴格遵照規(guī)定進行無菌化操作管理，呼吸道管理、口腔護理、抗生素的合理的使用等都是預防呼吸機相關性肺炎的有效措施，值得在臨床上推廣。

［1］詹曄斐，張玉楚，陳童恩.2010年ICU醫(yī)院獲得性感染狀況調查與分析.首屆西湖重癥醫(yī)學論壇暨2011年浙江省重癥醫(yī)學學術年會論文匯編，2011，18(7):109-110.

［2］梁莎.ICU呼吸道感染常見原因及防治.第7屆全國重癥監(jiān)護專科護理新進展研討會論文匯編，2012，13(4):198-199.