呂紅君 林春梅 丁偉芬

1 臨床資料

患者,男性,65歲,因左側(cè)持續(xù)性胸痛1 h,于2009年4月10日7時20分被家人攙扶來本院急診?；颊?周前間斷出現(xiàn)心前區(qū)不適,無明顯胸痛,自服“復(fù)方丹參片(3片/次,2次/d)”后稍有改善,未引起重視,今日晨起下床活動后突然自覺心前區(qū)疼痛,呈持續(xù)性,再次服用3片復(fù)方丹參片未緩解,疼痛劇烈,無放散痛,難以忍受,大汗淋漓。既往無高血壓及糖尿病病史,有吸煙史：10支/d。無傳染病及藥物過敏史。立即將患者平臥于診床上,查體：體溫36.8℃,血壓：60/40 mmHg,脈搏：118次/min,呼吸24次/min,神志清楚,面色蒼白,表情痛苦,形體肥胖,表情痛苦,精神緊張,口唇發(fā)紺,頸靜脈未見充盈,頸動脈搏動不明顯,聽診：雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕性羅音,心率118次/min,律整,心尖部可聞及3級左右收縮期吹風(fēng)樣雜音,腹軟,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無浮腫。急檢心電提示：竇性心律, II、III 、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低,ST段抬高。初步診斷：冠心病,急性下壁心肌埂死,心功能1級。絕對臥床,禁止搬動,立即吸氧,肌注罌粟堿60 mg,鹽酸哌替啶100 mg,打開靜脈通路,舌下含服消心痛10 mg,嚼服阿司匹林100 mg,此時患者煩躁不安,皮膚濕冷,血壓測不清,提示休克存在,給予升壓藥：5%葡萄糖250 ml,多巴胺40 mg,間羥胺20 mg；5%葡萄糖250 ml,10%氯化鉀0.7 ml,20%硫酸鎂10 ml,普通胰島素6 U,兩條靜脈通路同時進行輸液,給予心電、血壓監(jiān)護, 5、6 min后,患者心前區(qū)疼痛稍有緩解,緊張情緒有所改善,監(jiān)護儀上顯示血壓：80/40 mmHg,未見早搏,肌注阿托品1mg,升壓藥加量：多巴胺80 mg,,間羥胺40 mg靜脈滴注,隨時根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度,逐漸安靜,心前區(qū)疼痛明顯減輕。向家屬交待病情,使家屬明確患者的危重程度和不良的預(yù)后,以引起重視,達到心理上的認可和配合。約50 min后,患者血壓回升至104/78 mmHg,心率88次/min,減慢升壓藥滴數(shù),汗出減少,皮膚轉(zhuǎn)溫,病情稍有平穩(wěn),由120急救車護送至上級醫(yī)院進一步搶救治療。隨訪至今,仍正常存活。

2 討論

心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。臨床表現(xiàn)為胸痛,急性循環(huán)功能障礙,反映心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。急性期住院病死率較高,同時發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克病死率尤高[2],近年來由于溶栓及介入治療的廣泛應(yīng)用,使休克患者的住院病死率由過去的80%下降至50%。其診斷并不難,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),心電的特異性改變,血清心肌結(jié)構(gòu)蛋白和酶水平的動態(tài)改變,其中具備三項中的兩項即可診斷。本例患者為老年男性,有吸煙和肥胖的危險因素,發(fā)病前一周有明顯的先兆癥狀,本次于清晨發(fā)病,主要表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)疼痛,時間長達1 h,而且面色蒼白,大汗淋漓,提示首診醫(yī)生高度警惕,在第一時間內(nèi)及時做心電圖檢查,為迅速診斷提供了確切的依據(jù)；故來不及做更多的檢查,就地搶救,爭分奪秒是搶救成功的根本保證；同時迅速止痛,絕對禁止患者活動,積極救治休克,通過監(jiān)護,嚴(yán)密觀察血壓,心率及心電圖變化,把握搶救的成功率,在現(xiàn)有的條件下,整個搶救流程清晰,措施果斷,在極短的時間內(nèi)使患者的病情發(fā)生了逆轉(zhuǎn),控制了病情的惡化,為下一步系統(tǒng)治療奠定了基礎(chǔ)[3]。本例患者下壁心梗診斷明確,出現(xiàn)休克,是否同時并發(fā)右室心梗,當(dāng)時為了節(jié)省時間,未做18導(dǎo)心電,尚屬考慮不周,但據(jù)有關(guān)文獻報道急性心梗右室休克僅占心肌梗死后心源性休克的5%,本例下壁心梗,能否為二尖瓣反流后乳頭肌腱索斷裂所致亦不能排除,無論怎樣,心源性休克實屬明確,同時患者因為大汗而有血容量不足的情況也應(yīng)考慮。治療過程中未給予硝酸甘油以及β-受體阻滯劑,是因為患者血壓低、心率慢,恐其循環(huán)灌注量的進一步降低?；颊唠m具備溶栓的適應(yīng)證,卻因條件所限,未給予溶栓治療,故病情稍有改善,立即轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院實施更有效的治療。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5] 趙志宏.急性心肌梗死心源性休克診療進展.國際心血管病雜志,2010,37(1):1-4.

[3] 李萍,付偉.我國出院患者延續(xù)性護理需求及現(xiàn)狀分析.健康研究,2010,30(1):39.