王彥華

河南葉縣人民醫(yī)院 葉縣 467200

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。―EACMP）是指急性一氧化碳中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60d的“假愈期”，再次出現(xiàn)的神經(jīng)精神癥狀［1］。DEACMP患者可出現(xiàn)頭痛、記憶障礙和表情淡漠等癥狀，常會(huì)遺留難愈的后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。我科2008-2012年收治DEACMP患者30例，采用高壓氧治療配以精心護(hù)理及健康教育，大部分患者基本痊愈，生活自理。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-2012年我院共收治一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者30例，男18例，女12例；年齡7～68歲，其中＞60歲25例，10～60歲4例，＜10歲1例。中毒原因：冬季室內(nèi)煤爐取暖所致21例，工業(yè)生產(chǎn)中用煤所致3例，天然氣熱水器洗浴6例。所有患者均有一氧化碳中毒昏迷史，昏迷時(shí)間2～60h；假愈期最短3d，最長(zhǎng)42d，其中3周以前出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀11例，3～4周8例，4周以后11例。本組患者均出現(xiàn)智力減退，以癡呆、癱瘓為主要臨床表現(xiàn)，其中表現(xiàn)為癡呆22例，去皮質(zhì)狀態(tài)5例，帕金森癥狀3例，癲發(fā)作2例，偏癱15例，大小便失禁6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）有明確的CO中毒史；（2）中毒后經(jīng)治療意識(shí)障礙恢復(fù)，出現(xiàn)2～60d的假愈期；（3）有典型的臨床表現(xiàn)：如精神意識(shí)障礙、錐體外系神經(jīng)障礙、錐體系神經(jīng)損害、大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙、腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害等；（4）腦CT、腦電圖呈特征性改變；（5）病程較長(zhǎng)，治療較困難。

1.3 治療方法 本組患者均給予內(nèi)科常規(guī)治療，并輔以改善腦循環(huán)、控制腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及改善精神癥狀等對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)用高壓氧艙治療等［3］。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）痊愈：各種臨床癥狀、體征消失，恢復(fù)至病前水平；（2）顯效：臨床癥狀、體征基本消失，生活能自理；（3）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征有不同程度改善；（4）無(wú)效：臨床癥狀、體征較治療前無(wú)改變或惡化。

1.5 結(jié)果 本組30DEACMP患者，經(jīng)治療和有效的護(hù)理，痊愈9例，顯效12例，好轉(zhuǎn)9例，未出現(xiàn)死亡和無(wú)效病例。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征的變化，如呼吸、心跳、體溫、血壓、脈搏、瞳孔等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。注意保持意識(shí)不清或昏迷患者的呼吸道通暢，如呼吸道分泌物黏稠，可行霧化吸入，保持呼吸道濕化；使患者頭偏向一側(cè)，并及時(shí)清除掉患者口腔分泌物，防止誤吸；保持病房安靜，避免吵鬧，溫濕度適宜，通風(fēng)良好，用紫外線(xiàn)消毒1次／d；伴肺部感染排痰不暢者拍背排痰，必要時(shí)吸痰，吸痰管要嚴(yán)格消毒，對(duì)傷口消毒，1次／d。

定時(shí)翻身拍背，防止下肢深靜脈血栓形成；進(jìn)行肢體按摩，條件允許時(shí)鼓勵(lì)患者多下床鍛煉，保持肌肉張力。由于CO中毒患者全身缺血缺氧，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，血管通透性增強(qiáng)及舒縮功能紊亂，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓使組織容易潰爛壞死。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，必須做到床單干凈、整潔，勤換床單、被罩，污染衣物及時(shí)更換；骨隆突部位加軟墊以保護(hù)皮膚，防止受壓；勤翻身，保持皮膚干燥，避免拖、拉、推等，以免加重對(duì)皮膚的損壞。如壓瘡已形成，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，使壓瘡不再繼續(xù)發(fā)展加重，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入；出現(xiàn)水泡時(shí)，要避免摩擦、抓撓，以免水泡破裂引起感染，如水泡較大，自行吸收困難，可在無(wú)菌操作下用注射器抽出液體，不必剪去表皮，然后涂以消毒液，用無(wú)菌敷料包扎；如壓瘡發(fā)展到出現(xiàn)表皮潰瘍，要及時(shí)清理創(chuàng)面壞死組織，保持引流通暢，盡量保持皮膚清潔干燥，減少滲出，可用鵝頸燈照射瘡面，10～15min／次，2次／d；同時(shí)，可局部使用3%～5%碘酊殺菌，促進(jìn)組織脫水；還可采用雞蛋內(nèi)膜等貼于瘡面，1～2d更換1次。

大小便失禁者要保持會(huì)陰部干燥清潔，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，會(huì)陰擦洗2次／d，然后用碘伏消毒尿道口，并用0.09%氯化鈉注射液250mL加慶大霉素注射液8萬(wàn)U膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。如患者出現(xiàn)高溫，可酌情使用激素，預(yù)防中樞性高熱，同時(shí)給予冰帽、冰袋等物理降溫，必要時(shí)行人工冬眠療法。有譫妄狀態(tài)患者，應(yīng)選用有護(hù)欄的病床，防止跌傷，必要時(shí)需加用安全帶?；颊呋謴?fù)行走時(shí)，要有家屬陪同，行走時(shí)必要有人扶持，以防摔倒跌傷；不能讓患者單獨(dú)外出，以免走失。

2.2 飲食與口腔護(hù)理 由于DEACMP患者食欲低下、進(jìn)食困難，易出現(xiàn)消化不良，尤其有精神意思障礙者，更應(yīng)注意合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)、能量供給，應(yīng)給予高蛋白、高維生素和高纖維素易消化的食物，鼓勵(lì)患者多食新鮮水果，保持每日1500kcal熱量的攝入，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻飼飲食者，應(yīng)抬高床頭30°～40°，并保持頭高體位30min以上。密切觀(guān)察患者有無(wú)消化不良和胃出血等。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，以利毒素排出。加強(qiáng)口腔護(hù)理，刷牙2次／d，防止口腔感染。

2.3 心理護(hù)理 由于DEACMP患者經(jīng)過(guò)短暫的假愈期后發(fā)病，出現(xiàn)神經(jīng)精神疾病癥狀，患者易產(chǎn)生情感變化和行為異常，如情緒低落、固執(zhí)、易發(fā)脾氣、易激惹等，護(hù)士應(yīng)理解體諒患者，態(tài)度和藹與患者交流，主動(dòng)關(guān)心，幫助解決實(shí)際問(wèn)題；向患者或家屬耐心講解治療的原則及方案，盡量取得患者配合，使其接受堅(jiān)持治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多與患者交流，使患者感受溫暖與支持，利于心理康復(fù)。

2.4 高壓氧治療的護(hù)理 進(jìn)艙治療前，講解進(jìn)艙須知、注意事項(xiàng)及療程，防止患者對(duì)高壓氧治療產(chǎn)生恐懼，檢查血壓、脈搏、呼吸和體溫等，嚴(yán)禁將易燃、易爆物品攜入艙內(nèi)，手表、鋼筆、保溫杯等也不宜帶入艙內(nèi)。重癥患者入艙前應(yīng)備齊各種急救藥品、器材，以防意外發(fā)生。加壓過(guò)程中，要嚴(yán)格掌握升壓時(shí)間，并囑患者咀嚼吞咽和捏鼻鼓氣進(jìn)行中耳調(diào)壓，密切觀(guān)察患者病情變化。檢查患者佩戴吸氧面罩正確與否，防止面罩漏氣供氧不足，同時(shí)防止氧中毒。勻速減壓，開(kāi)放引流管，注意給患者保暖，以防受涼，并囑患者不要將身體靠在金屬艙壁上。

2.5 健康教育 DEACMP病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，告知患者保持樂(lè)觀(guān)向上的心態(tài)，經(jīng)常到戶(hù)外活動(dòng)，增加有氧代謝和機(jī)體耐力；繼續(xù)進(jìn)行各項(xiàng)智能訓(xùn)練和肢體活動(dòng)鍛煉，培養(yǎng)認(rèn)知和自理能力。教育患者做好通風(fēng)防護(hù)措施，避免類(lèi)似情況再次發(fā)生，同時(shí)讓其了解CO中毒的急救措施，把損傷降到最低。

3 討論

CO是一種無(wú)色、無(wú)味、無(wú)刺激性氣體，室內(nèi)空氣不流通是CO中毒的主要原因。DEACMP是CO中毒的常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療棘手，目前還無(wú)特效治療方法。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，急性重度一氧化碳中毒后，20%～40%的患者經(jīng)過(guò)一般治療意識(shí)清醒后，在10～30d后可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病［5］。DEACMP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為導(dǎo)致DEACMP的病理學(xué)基礎(chǔ)是大腦白質(zhì)彌漫性脫髓鞘［6］。

DEACMP一個(gè)復(fù)雜的癥候群，高壓氧是一種有效的治療方法，而對(duì)于出現(xiàn)的各種功能障礙，全面的護(hù)理干預(yù)是提高療效的重要保證。本文結(jié)果表明，全方位的護(hù)理可改善DEACMP患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：936.

［2］張淑芳.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（4）：74.

［3］徐春霞.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)［J］.基層醫(yī)藥論壇，2012，16（20）：2 600-2 601.

［4］王健純.急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病60例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（2）：210-212.

［5］葛環(huán)，高春錦.對(duì)一氧化碳遲發(fā)性腦病相關(guān)因素的研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21（5）：253.

［6］Kim JH，Chang KH，Song IC，et al.Delayed encephalopathy of acute carbon monoxide intoxication：diffusivity of cerebral white matter lesions［J］.Am J Neuroradiol，2003，24：1 592-1 597.