吳麗霞 趙立明 張云紅 田春梅

隨著社會人群中老年人比例的提高，老年人外科疾病的手術(shù)問題日益受到重視。但是老年人隨著衰老過程體內(nèi)各組織、器官的形態(tài)和解剖的改變對其生理功能的影響。老年人的麻醉方式選擇要兼顧手術(shù)要求和患者的具體情況，盡量選用對患者生理干擾較小的麻醉方法，有利于術(shù)后迅速恢復(fù)［1］。因此，局部阻滯麻醉更具有優(yōu)勢。選取臨床2010年1月～2012年4月收治的老年患者手術(shù)治療中麻醉處理方法及特點分析如下。

1 臨床資料

本組46例老年患者，其中男24例，女22例，年齡62～86歲，平均69歲。普外科30例，胸外科3例，泌尿外科4例，神經(jīng)外科6例，骨科3例。ASA分級1級10例，2級24例，3級12例。病史高血壓15例，糖尿病12例，冠心病18例。

2 麻醉方法

2.1 術(shù)前準備 術(shù)前了解心肺疾病及其他疾病，并積極治療，使其能耐受麻醉和手術(shù)。對于評估不宜手術(shù)患者，應(yīng)待病情改善后再行手術(shù)。術(shù)前服用抗高血壓藥、激素、洋地黃類藥可用至手術(shù)當(dāng)日，而服用單胺氧化酶抑制劑的患者，術(shù)前應(yīng)停藥2周。對于服利尿劑較長時間患者應(yīng)查血鉀，發(fā)現(xiàn)低血鉀及時糾正。術(shù)前用藥劑量應(yīng)依年齡、病情而定，但劑量宜偏小，尤其是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，用藥后應(yīng)密切注意神志和呼吸方面情況。

2.2 麻醉方法

2.2.1 全身麻醉 可保障良好通氣和氧供，對循環(huán)影響的程度主要取決于患者心血管功能狀況。了解有無心血管疾患和低血容量及麻醉藥物對心血管的抑制程度選擇對循環(huán)影響最小，用藥劑量以最小達到較好麻醉效果為準，麻醉藥物對心血管抑制減少到最小程度。但麻醉不宜過淺，否則也影響心血管反應(yīng)致血壓升高和心動過速。所以臨床上目前多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并以靜吸復(fù)合麻醉為較多，可減少各種用藥劑量，并輔以肌松劑，以免麻醉過深嚴重抑制心血管系而影響循環(huán)。老年人生理功能衰退，血管彈性下降，心肌收縮力減弱，交感神經(jīng)興奮性降低，對兒茶酚胺的敏感性也減弱，心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍;神經(jīng)系統(tǒng)合成遞質(zhì)功能下降，興奮性減慢［2］。

2.2.2 局部麻醉和神經(jīng)阻滯 短小手術(shù)可在局麻或神經(jīng)阻滯下完成。優(yōu)點是對患者機體干擾小，患者可早期下床活動。缺點是鎮(zhèn)痛不完善，存在牽拉反應(yīng)。局部麻醉應(yīng)注意藥物濃度和總用量，防止中毒反應(yīng)，給予小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑以更完善麻醉。由于老年人心、肺及各器官功能較差，術(shù)中應(yīng)做相應(yīng)監(jiān)測以策患者安全。

2.2.3 椎管內(nèi)麻醉 目前臨床上主要應(yīng)用硬膜外麻醉，較少應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，因后者對循環(huán)系干擾較大。麻醉平面又較難控制。前者主要適用于下肢和中下腹部手術(shù)，常見的是直腸癌根治術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和經(jīng)尿道前列腺手術(shù)等，都能在較小用藥劑量、較低用藥濃度情況下順利完成手術(shù)，且又對患者機體循環(huán)干擾較少。由于老年人椎體骨質(zhì)增生和韌帶鈣化，硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺較為困難，應(yīng)用側(cè)立法穿刺有助于穿刺成功。老年人心、肺功能較差，麻醉時應(yīng)監(jiān)測好呼吸頻率、幅度、血壓、心電圖、SPO2。有異常應(yīng)及時處理。

2.3 常用麻醉藥物 老年人的代償適應(yīng)能力降低，除對藥物耐受性差外，其對藥物的排泄功能也降低，反復(fù)用藥易致藥物蓄積和產(chǎn)生不良反應(yīng)。常用麻醉藥物在老年人的藥理學(xué)特征為:吸入麻醉藥MAC呈年齡相關(guān)性降低，老年患者的心輸出量和通氣功能降低，從而吸入麻醉藥的誘導(dǎo)減慢，尤其是異氟醚。老年人皮下脂肪組織增加，對吸入麻醉藥的貯存作用增強，當(dāng)應(yīng)用脂溶性高的吸入麻醉藥時，如乙醚和甲氧氟烷，其蘇醒時間延長;而應(yīng)用血溶解度低的麻醉藥如N20、安氟醚和異氟醚時，其蘇醒時間則較少受影響。靜脈麻醉藥在60歲以上的老年人，硫噴妥鈉和苯二氮革類藥物的用量明顯降低。異丙酚在老年人的清除率降低，作用時間延長。由于老年人的血漿蛋白濃度和血漿假性膽堿酯酶活性降低，從而能明顯增高普爾安的游離血濃度，延長和增強普爾安的臨床作用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥隨患者年齡增加，阿片類藥物的清除率降低，血漿半衰期延長，敏感性增強，尤其是嗎啡。肌松藥主要經(jīng)肝、腎排泄的非去極化肌松藥，其作用最易受年齡的影響，因老年人的肝代謝和腎排泄能力均降低，如在老年人應(yīng)用加拉碘銨、美多寇林、右旋管箭毒、潘庫溴銨和亞松安等時，其作用時間均明顯延長。應(yīng)用新斯的明拮抗非去極化肌松藥時，老年人的恢復(fù)也較年輕人慢。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1441-1458.

［2］郭政.老年麻醉學(xué)與疼痛治療學(xué).山東:科學(xué)技術(shù)出版社，2002:110-137.