李醫(yī)

在輔助生育技術(shù)中，胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性是妊娠成功的關(guān)鍵因素。通過使用B超測量子宮內(nèi)膜厚度來評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性是目前最常用和最簡單的方法。一些研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度是預(yù)測IVF-ET結(jié)局的重要因子，對子宮內(nèi)膜容受性的研究成了近幾年的研究焦點(diǎn)。

適當(dāng)厚度的子宮內(nèi)膜是胚胎種植的必備條件，而子宮內(nèi)膜過薄可導(dǎo)致胚胎種植率明顯降低，但其機(jī)理尚不完全清楚，致使目前仍缺乏有效的治療手段。在此，以綜述文獻(xiàn)以及分享我們的研究結(jié)果，與同行對上述問題共同認(rèn)識(shí)和探討。

已有大量的研究報(bào)道明確HCG日以B超測定的子宮內(nèi)膜的厚度與妊娠相關(guān)。我院生殖中心分別對2008～2009年的AIH助孕結(jié)局的分析顯示臨床妊娠組、生化妊娠組和未妊娠組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度有顯著性差別，而三組的HCG日血清雌二醇(E2)和孕酮(P)水平無顯著性差別;在控制年齡的條件下，應(yīng)用Logistic回歸分析HCG日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠的關(guān)系，P=0.0000。

國內(nèi)有學(xué)者采用化學(xué)發(fā)光法、免疫組織化學(xué)技術(shù)分別測定薄型子宮內(nèi)膜不孕婦女自然月經(jīng)周期黃體中期(種植窗期)血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平和子宮內(nèi)膜雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)以及整合素β3的表達(dá)，結(jié)論表明薄型子宮內(nèi)膜整合素β3較正常厚度的子宮內(nèi)膜呈明顯的低表達(dá)，薄型子宮內(nèi)膜整合素β3的這種低表達(dá)與卵巢甾體激素及其受體調(diào)節(jié)無直接關(guān)系［1］。

至今對子宮內(nèi)膜“薄”的病因和病理仍缺乏確切的認(rèn)識(shí)。已有報(bào)道雌激素水平及作用不足、PCOS、子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷如Asheman’s綜合征、子宮內(nèi)膜供血不足、子宮內(nèi)膜血管生長缺陷等與子宮內(nèi)膜“薄”相關(guān)［2］。我院生殖中心于2010年對有生育要求的PCOS患者行隨機(jī)對照研究觀察克羅米芬、來曲唑和他莫昔芬促排卵周期的子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)果:在一般情況下具有可比性的情況下，3組子宮內(nèi)膜厚度沒有顯著差異，HCG日E2水平與子宮內(nèi)膜沒有顯著相關(guān)。結(jié)果提示雌激素作用不能滿意解釋助孕周期中的子宮內(nèi)膜厚度不足的問題，同時(shí)也是對使用雌激素在這種患者不能有效增加子宮內(nèi)膜厚度的注解。Miwa［3］等人的研究顯示子宮內(nèi)膜厚度與子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)和輻射動(dòng)脈(子宮動(dòng)脈末段穿越子宮內(nèi)膜的分支)阻力指數(shù)顯著相關(guān)、血管上皮細(xì)胞標(biāo)志物CD34在子宮內(nèi)膜陽性區(qū)域和子宮內(nèi)膜的VFGF蛋白表達(dá)在正常子宮內(nèi)膜厚度組均顯著高于子宮內(nèi)膜“薄”組，提示子宮內(nèi)膜的動(dòng)脈血流阻力過高和血管上皮因子缺陷，但此改變的原因仍不明了。

雖然關(guān)于子宮內(nèi)膜“薄”的處理已有不少的研究報(bào)道，但在臨床實(shí)踐中仍較為棘手。同行們嘗試了多種方法。Tesarik等［4］報(bào)道在IVF-ET治療周期中用短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑做黃體支持，還有關(guān)于高壓氧治療的報(bào)道。

小劑量雌激素能改善氯米芬誘導(dǎo)排卵中子宮內(nèi)膜的發(fā)育，與小劑量阿司匹林合用時(shí)，通過增加子宮血流灌注，從而改善子宮內(nèi)膜的厚度和容受性［5］。

有學(xué)者探討了IVF-ET周期中子宮內(nèi)膜過薄病例的臨床結(jié)局，其結(jié)果顯示:IVF-ET中補(bǔ)佳樂、阿司匹林、枸櫞酸西地那非均可改善子宮內(nèi)膜過薄的情況，但只有枸櫞酸西地那非能提高臨床妊娠率。枸櫞酸西地那非的作用機(jī)理需從分子生物學(xué)的角度闡明［6］。

這些方法的嘗試均有一定的療效但仍有相當(dāng)部分的病例對上述藥物無反應(yīng)，同時(shí)也需要大樣本的隨機(jī)對照研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我院根據(jù)盆底治療儀的作用原理，嘗試將盆地治療儀內(nèi)設(shè)定的屬于“營養(yǎng)”功效的程序用于治療子宮內(nèi)膜薄的病例，通過B超測定子宮內(nèi)膜厚度和彩色多普勒測定內(nèi)膜下血流的觀察，發(fā)現(xiàn)這一治療方法在上述兩個(gè)觀察指標(biāo)均有顯著的效果。但仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照臨床研究驗(yàn)證。

有報(bào)道稱臨床妊娠者子宮內(nèi)膜最薄為6.0 mm?？梢娮訉m內(nèi)膜容受性不能僅以子宮內(nèi)膜厚度、分型作為指標(biāo)，子宮內(nèi)膜容受性可能還與子宮內(nèi)膜局部的生長因子、性激素水平和性激素受體水平有關(guān)。因此單純用子宮內(nèi)膜厚度來評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性不是非常客觀，仍需進(jìn)一步的不斷研究。

［1］譚曉珊，秦娟，譚兵兵，等.薄型子宮內(nèi)膜種植窗期雌孕激素及其受體與整合素 β3的變化探討.貴州醫(yī)藥，2006，30(4):291-294.

［2］Ichiro Miwa，et al:Pathophysiologic features of"thin"endomertrium.Fertil Steril，2009，91(4):998-1004.

［3］A.Takasaki，et al:Fertil Steril，2009.

［4］Tesarik J，et al:Hum Reprod，2006，21:2572.

［5］區(qū)小牧，王敬玲，申微.小劑量雌激素及阿司匹林對促排卵中增殖期子宮內(nèi)膜的影響.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(6):21-23.

［6］李豫峰，李媛，章漢旺，等.萬艾可對IVF-ET中子宮內(nèi)膜過薄病例臨床結(jié)局的影響。中國婦幼保健雜志，2009，26:673-3675.