裴明祥 靳林上 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院普外科 焦作 454150

近5年來我科共收治急性腦血管病并發(fā)急性膽囊炎20例，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例患者均為2008-01—2012-12我科住院病人，男13例，女7例；年齡46～85歲，平均60歲；其中16例為我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，經(jīng)會診確診后轉(zhuǎn)入我科，另4例為外院收入我科；20例患者中腦梗死12例，腦出血7例，腦栓塞1例；發(fā)病時間：急性腦血管病后3～30d，平均15 d；既往有慢性膽囊炎史5例，高血壓史15例，糖尿病史7例，冠心病、房顫病史5例。

1.2 臨床癥狀 本組患者在原有腦血管疾病臨床癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)不同程度的右上腹持續(xù)性疼痛、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱癥狀，體格檢查可見右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，莫菲（Murphy）征陽性；白細(xì)胞升高18例，膽紅素升高7例，經(jīng)彩超檢查均可見膽囊黏膜充血、水腫、壁增厚，膽囊體積增大，其中14例患者中可見結(jié)石影，顯示單個或多個強回聲光團，并伴聲影，均符合第7版《外科學(xué)》急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 治療過程 入我科后均先禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂及支持對癥等治療，并對原發(fā)病繼續(xù)給予相應(yīng)治療。7例患者經(jīng)藥物保守治療后病情好轉(zhuǎn)，余13例選擇全麻下傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)6例，全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）5例，2例在腹腔鏡操作困難時改行開腹手術(shù)；最后膽囊順利切除11例，大部切除2例。

1.4 治療效果 17例患者好轉(zhuǎn)出院，死亡3例，1例死于再次腦出血，1例死于再發(fā)大面積腦梗死，1例死于多器官功能衰竭。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 （1）基礎(chǔ)疾病：本組患者均為中老年人，長期患多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病房顫等，此次又突發(fā)腦血管疾病，導(dǎo)致患者機體抵抗力下降，尤其原有膽囊炎史患者，此時更容易誘發(fā)。（2）飲食因素：本組病人突發(fā)腦血管疾病后需要臥床休息，限制活動，情緒低落，導(dǎo)致食欲下降、膽汁蓄積、膽囊腫大。（3）治療因素：突發(fā)腦出血和大面積腦梗死后往往需要給予甘露醇等脫水利尿藥物來減輕腦水腫［2］，導(dǎo)致機體處于缺水狀態(tài)，也導(dǎo)致膽汁濃縮，排泄不暢。

2.2 診斷問題 由于本組患者均為中老年，原有高血壓、糖尿病，尤其部分患者因突發(fā)腦血管疾病導(dǎo)致意識障礙，往往對膽囊炎癥狀，如腹部疼痛不敏感，或語言表達(dá)不清甚至不能，常導(dǎo)致延誤診治，耽誤病情。因此，作為非?？漆t(yī)師應(yīng)提高警惕，密切觀察病情，尤其對于昏迷患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者體溫升高和按壓患者右上腹有痛苦表情時，應(yīng)及時行彩超檢查，明確病因。

2.3 治療選擇 鑒于本組患者多種疾病存在，基礎(chǔ)條件不好，對手術(shù)的耐受能力較差，可針對不同病情采用保守治療和手術(shù)治療兩種方式，但作為主治醫(yī)生要知道患者年齡和術(shù)前合并疾病不是急性膽囊炎手術(shù)的絕對禁忌證，選擇合適的手術(shù)時機與治療方案是提高此類患者治愈率及降低病死率的關(guān)鍵。筆者的體會：（1）經(jīng)藥物保守治療48h后病情無改善，患者仍持續(xù)發(fā)熱、腹痛和黃疸加重，無絕對手術(shù)禁忌證時應(yīng)立即采取手術(shù)治療。（2）彩超結(jié)果：當(dāng)彩超報告膽管結(jié)石導(dǎo)致膽總管擴張和膽囊出現(xiàn)壞疽、穿孔時應(yīng)立即采取手術(shù)治療，盡快通暢膽汁和膿液引流。（3）手術(shù)方式：由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者較容易接受，但對于部分患者當(dāng)腹腔鏡操作困難時應(yīng)及時行開腹手術(shù)，切記不可勉強操作，本組2例患者就是在腹腔鏡操作困難時及時行開腹順利完成手術(shù)。

2.4 基礎(chǔ)病的治療 （1）腦血管疾?。横槍δX血管疾病應(yīng)與神經(jīng)科密切配合，繼續(xù)應(yīng)用相應(yīng)藥物治療，同時在病情允許時及時進行神經(jīng)康復(fù)治療，促進癱瘓肢體功能恢復(fù)。（2）高血壓和糖尿?。豪^續(xù)應(yīng)用控制血壓和血糖藥物，保持血壓和血糖的有效控制，使患者順利手術(shù)。（3）加強護理［3］：定時翻身，叩背排痰，定時霧化吸入，注意預(yù)防下肢靜脈血栓形成和肺部并發(fā)癥，同時加強營養(yǎng)支持治療，促進體質(zhì)恢復(fù)和傷口愈合。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：557.

［2］仝小玲，彭靜，張連文.甘露醇治療大面積腦梗死臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（4）：85-86.

［3］王紅業(yè).腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的護理體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（19）：84-85.