劉曉彥，劉靜生

( 開封市中醫(yī)院國家名老中醫(yī)劉學(xué)勤傳承工作室，河南 開封475001)

劉學(xué)勤教授為河南中醫(yī)學(xué)院附屬開封市中醫(yī)院名譽院長、主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會學(xué)術(shù)顧問，第九、十屆全國人大代表，第二、四批全國名老中醫(yī)專家及全國第四批名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)導(dǎo)師。獲國家二部一局“培養(yǎng)中醫(yī)藥人才貢獻(xiàn)獎”“河南省中醫(yī)藥終身成就獎”“德醫(yī)雙馨”專家榮譽稱號等殊榮，獲省部級、地廳級科技成果進(jìn)步二、三等獎9 項。劉老從事臨床、科研、教學(xué)50 年余，學(xué)驗俱豐，對疑難雜癥多能匠心獨運，自成機(jī)杼，治愈諸多頑疾。其中運用溫膽湯加味治療多種疑難雜癥，方藥雖簡，但療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，今將其部分臨證經(jīng)驗整理如下。

1 溫膽湯的沿革

溫膽湯出自《備急千金要方》，由半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜6 味藥物組成，以溫養(yǎng)膽氣為功，用于治療大病后膽寒不眠證。宋代陳無鐸在《三因極一病證方論》中加茯苓、大棗，以治“氣郁生涎(痰)，變生諸癥”“痰涎”和“氣郁”所生諸癥均可用之，拓寬了其適應(yīng)范圍。

2 病案舉例

2．1 不 寐

例1 患者，女，55 歲，2012 年2 月20 日初診。主訴:失眠10 年余。癥見:心煩焦慮，胸悶，乏力，胃脘痞滿，納少，二便調(diào)，脈沉小滑，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。西醫(yī)診斷:頑固性失眠。中醫(yī)診斷:不寐，證屬肝胃不和，痰火擾心。治宜清心除煩，安神定志。給予溫膽湯加味，處方:淡竹茹10 g，炒枳殼12 g，清半夏10 g，廣陳皮10 g，朱茯神30 g，炒棗仁40 g，炒梔子15 g，焦遠(yuǎn)志12 g，生龍骨、生牡蠣各30 g。水煎服，1 d 1 劑，服10 劑。3 月4 日，2 診，已能入睡4～5 h，稍感餐后胃脹、口苦。原方加砂仁9 g、廣郁金16 g、合歡皮30 g、夜交藤30 g，繼服10 劑。3 月18 日，3 診，夜眠5～6 h，心煩、痞滿諸癥悉減。守上方加石菖蒲10 g，繼服10 劑，以固療效。1 a 后來診，訴按上方自制水丸又服2 個月，其后病愈未發(fā)。

按 溫膽湯治療不寐證雖屬常用方，但對于頑固性失眠，在原方基礎(chǔ)上靈活變通方能獲效。本案以茯神易茯苓，增其安神定志之功;以枳殼易枳實，偏于疏肝理氣，而無枳實破氣耗氣之慮;以竹茹、半夏、陳皮清熱燥濕，化痰降逆;茯神、棗仁、遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣安神定志。2 診仍有胃脹、口苦等肝火犯胃之癥，正所謂“胃不和則臥不安”，故用砂仁，燥濕調(diào)中，和胃消脹;郁金，疏肝解郁，為“抑木扶土”之法;合歡皮、夜交藤，引陽入陰，使陰陽調(diào)和則寐自安。同時，本案中合歡皮與夜交藤、棗仁與遠(yuǎn)志、龍骨與牡蠣，3 個藥對配伍相須為用，更加炒梔子清心除煩，使痰熱得化，心神得養(yǎng)，夜眠自安?？此朴盟幤降?，但每味藥物均匠心獨具，且主次分明，清養(yǎng)相濟(jì)，疏化結(jié)合，終療頑疾。

2．2 脅 痛

例2 患者，男，49 歲，2011 年5 月15 日初診。主訴:右脅疼痛6 年余，加重3 a。癥見:脅痛向右肩背部放射，肩背酸脹不適，噯氣不舒，納差，腹脹，夜間脹甚，口干口苦，眠差，便溏，舌大質(zhì)淡，苔白濕稍厚膩，脈弦滑。彩超示:膽囊泥沙樣結(jié)石、膽囊炎。西醫(yī)診斷:膽囊炎。中醫(yī)診斷:脅痛，證屬肝郁脾虛，兼痰濕中阻證。治宜疏肝健脾，化痰行氣止痛。給予溫膽湯加減，處方:云茯苓15 g，淡竹茹10 g，炒枳殼12 g，清半夏10 g，廣陳皮10 g，粉甘草6 g，炮川楝子12 g，太子參40 g，黃芩10 g，炒白術(shù)8 g，陽春砂仁9 g，廣郁金20 g。6 劑，1 d 1 劑，水煎服。5 月26 日，2 診，諸癥悉減，唯排大便不暢。上方去甘草，加川黃連6 g、廣木香6 g。繼服12 劑。6 月24 日，3 診，脅痛減，腹瀉愈。上方去竹茹、木香、黃連，加金錢草30 g、雞內(nèi)金15 g，14 劑。2 個月后因感冒來診，諸癥悉愈，復(fù)查彩超，示輕度膽囊炎，未再顯示有泥沙樣結(jié)石。2012 年3 月，常規(guī)體檢肝膽彩超均正常，諸癥未復(fù)發(fā)。

按 膽囊炎、膽結(jié)石雖是常見病和多發(fā)病，但治療不易，尤其容易因飲食不慎復(fù)發(fā)。該患者初診為肝郁脾虛證，虛實夾雜。肝氣不疏，氣行不通則痛，故脅肋疼痛;肝木橫克脾土，脾失健運，則納差腹脹，大便溏泄;肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆則噯氣。治療立足于疏肝和胃，利膽排石。故治則突出體現(xiàn)“補(bǔ)虛瀉實”“扶正祛邪”的中醫(yī)學(xué)治療特點。方中茯苓、白術(shù)、太子參，健脾益氣為“扶正”之“補(bǔ)”;黃芩、半夏、竹茹，為“祛邪”之“瀉”;炮川楝子、郁金、枳殼，疏肝解郁，行氣止痛。2 診，加木香、黃連，燥濕和中。3 診加金錢草、雞內(nèi)金，利膽排石。整個治療，有條不紊，錯落有致，切合法度，順利獲效，且療效穩(wěn)固。

2．3 吐 酸

例3 患者，女，45 歲，2012 年2 月3 日初診。主訴:噯氣吞酸，胃脘脹滿不適3 年余。癥見:形體虛滿，脘腹撐脹，噯氣頻作，反酸燒心，失眠，痰多、色黃白，納差食少，二便尚調(diào)，舌暗淡可見瘀點，苔根部黃厚膩，脈弦細(xì)。胃鏡檢查示:膽汁反流性胃炎。鋇餐透視示:胃下垂。西醫(yī)診斷:膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷:吐酸，證屬氣滯痰阻，肝火犯胃，胃氣上逆。治宜降逆和胃，清熱化痰。給予中藥湯劑治療，處方:云茯苓20 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，炒枳殼12 g，廣陳皮10 g，川黃連6 g，陽春砂仁9 g，琥珀9 g，防風(fēng)10 g，廣郁金16 g，旋覆花15 g，代赭石20 g。10 劑，1 d 1 劑，水煎服。2012 年2 月17 日，2 診，燒心、胃脹大減，晨起腹痛消失，吐痰減少，黃厚舌苔較前消退，已變?yōu)楸↑S苔，但感夜眠不安，乏力身困。上方去竹茹、陳皮，加焦白術(shù)8 g、炒棗仁30 g、太子參30 g、粉甘草6 g，繼服10 劑。半年后復(fù)診，至今未發(fā)。

按 該病例從吞酸、痞滿、易怒、多痰，諸癥不難看出，“痰濁”與“氣郁”二者悉備，兼有血瘀，為本虛標(biāo)實之證，而以氣郁痰阻之實邪為主。故以黃連溫膽湯化痰開郁;陽春砂仁化濕和胃;琥珀清心安神;防風(fēng)祛風(fēng)解表，宣肺通經(jīng)。肺與大腸相表里，肺氣宣發(fā)，肅降復(fù)常，則腸腑傳導(dǎo)通暢，氣血和調(diào)則腹痛自消。郁金疏肝解郁兼可活血;再加旋覆代赭湯消痰行水，理氣降逆。2 診時濕邪漸退，正氣大虛，故加太子參、白術(shù)、棗仁益氣扶正，健脾，安神助眠;甘草調(diào)和諸藥。

3 小 結(jié)

劉老常說，千方易得，一效難求，有時根據(jù)病情更換一味藥或改變一下某味藥的劑量，所起效果就會迥然不同。特別是一些疑難雜癥，多纏綿難愈，或因病邪峻厲，或因正氣不支，或因癥情復(fù)雜，宿疾而兼新病，內(nèi)傷而兼外感，往往寒熱錯雜，虛實互見，多種因素，膠結(jié)而成。臨證時要充分認(rèn)識到病因病機(jī)的復(fù)雜性，抓住主要矛盾進(jìn)行辨證，再結(jié)合不同的病情靈活加減變化。如治療心悸、不寐、臟躁等，則用溫膽湯加棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、龍骨、牡蠣、琥珀等;治療高血壓、頸椎病等引起之眩暈，加天麻、粉葛根、杭白菊花、石決明、代赭石等;治療急慢性胃炎、潰瘍病等屬肝胃不和、痰熱內(nèi)擾者，加延胡索、香附、郁金、丹參等。方雖平而意深，藥雖簡而效奇，貴在辨證精準(zhǔn)，遣方得當(dāng)。

劉老臨證用藥，味少力專，所用藥物亦皆普通常用之品，然何以能屢起沉疴?劉老認(rèn)為，疑難雜病癥情復(fù)雜，患者癥狀往往錯綜紛繁，辨證時首要抓住病機(jī)，切不可操之過急，只要辨證不誤，治療方向正確，方藥能切中病機(jī)與病位，就不必輕易改弦更張，而應(yīng)守法守方，緩以圖之。正如前賢岳美中所說，若病情相對穩(wěn)定不變，審證既確，守方勿替，是不悖于辨證論治的。臨床中許多劉老的病人，由于初診后未能如期預(yù)約掛號復(fù)診，遂仍用原方續(xù)服1 個月乃至半年者，多年頑疾得以消除，患者喜悅之情亦使吾輩歡欣鼓舞。劉老用溫膽湯一方化裁而能治數(shù)十種病癥，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的博大精深與奇特，也正是中醫(yī)藥神奇魅力的絕佳體現(xiàn)。一方治多病，在遣用藥物及其用量時需斟酌細(xì)密，既要到位，又不過位，只要配合得宜，主輔佐使結(jié)構(gòu)縝密，則不難達(dá)到一藥多效、以少勝多的作用。劉老臨證用藥細(xì)加揣度，權(quán)衡利弊，以消中有補(bǔ)、散中帶收、補(bǔ)而不滯、滋而不膩、溫而不燥為其要旨。