史芳濤

心力衰竭(heart failure, HF)是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。HF是一種嚴(yán)重的疾病, 重癥患者年病死率可達(dá)50%［1］。目前, HF患者5年病死率與癌癥相仿。對心衰患者預(yù)后的判斷, 對高?；颊呓o予重點(diǎn)治療、長期監(jiān)測和追蹤, 可以降低患者的死亡率和再住院率。BNP是一種重要的神經(jīng)激素,有利鈉利尿、擴(kuò)張血管抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用［2］。作者通過聯(lián)合檢測BNP和醛固酮(ALD)意在探討其對心力衰竭患者預(yù)后方面的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月～2012年4月入住本院NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者79例, 平均隨訪時(shí)間15月,心血管事件定義為心臟性猝死和因心力衰竭再住院。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為心力衰竭且NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者。②年齡大于18歲。③知情同意者。④經(jīng)住院治療后順利出院的心力衰竭患者。患者存在急性心肌梗死, 先天性心臟病,腎功能衰竭和惡性腫瘤均排除。

1.2 研究方法 本研究為隊(duì)列研究。心力衰竭患者入院時(shí)收集一般資料, NYHA分級(jí), 抽血測量血漿BNP, 醛固酮,血樣在4℃離心, 取上清, 分裝后在-30℃保存直到檢測。在心力衰竭患者出院后每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪, 記錄心力衰竭患者出院15個(gè)月的再住院及死亡原因和日期。血漿BNP, 血漿腎素, 醛固酮和血漿糖皮質(zhì)激素水平的測量采用ELISA的方法(Kyowa Medex,Tokyo,Japan), 參加臨床評(píng)估和預(yù)后判斷的醫(yī)生對血液生化指標(biāo)的資料不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析, 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 兩樣本間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 兩獨(dú)立樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn), 由受試者工作特征( ROC)曲線得到診斷界值, 靈敏度和特異度。心衰患者出院后15月心血管事件再發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 根據(jù)患者有無心血管事件, 患者總體(79例)分為事件陽性組和事件陰性組, 兩組在年齡(64.2±2.7VS 66±0.6)和性別方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 16例患者出現(xiàn)事件(5例因?yàn)榧又氐男牧λソ咚劳龌蛘哜? 11例患者因?yàn)樾牧λソ咴俅巫≡?。射血分?jǐn)?shù)(P=0.0002)、血漿BNP(P=0.0001), 醛固酮(P=0.0003)水平在事件陽性組明顯大于事件陰性組。

2.2 多因素分析心血管事件的預(yù)測因子 選取年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)、BNP、ALD, 繪制ROC曲線, 計(jì)算最佳截?cái)嘀? BNP的截?cái)嘀禐?87 pg/ml, 敏感度為62.5%, 特異度為61.7%, ALD截?cái)嘀禐闉?3 pg/ml, 敏感度為58.6%, 特異度為71.7%。根據(jù)各指標(biāo)高于或者低于截?cái)嘀? 患者被分為兩組。心血管事件的預(yù)測價(jià)值評(píng)測采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型, 在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中, 包括了年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)(EF), BNP, ALD,多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果顯示只有BNP是獨(dú)立的心血管事件再發(fā)生預(yù)后因素, RR為5.28(95%CI:1.97～11.55, P=0.001)。

2.3 聯(lián)合BNP和ALD預(yù)測心力衰竭的價(jià)值 患者根據(jù)是否血漿BNP水平高于截?cái)嘀?7 pg/ml和血漿ALD水平是否高于83 pg/ml分為四組：BNP≥ 187 pg/ml和ALD≥83 pg/ml；BNP≥187pg/ml和ALD<83pg/ml；BNP<187 pg/ml和 ALD≥83 pg/ml；BNP<187pg/ml和ALD<83pg/ml。兩個(gè)指標(biāo)均高的患者的心血管事件的發(fā)生率是兩個(gè)指標(biāo)均低的患者的13.8倍。

3 討論

心力衰竭是臨床常見疾病, 對高?；颊呓o予重點(diǎn)治療、長期監(jiān)測和追蹤, 可以降低患者的死亡率和再住院率。

BNP主要由心室合成和分泌, 影響其合成和分泌的關(guān)鍵是心室的負(fù)荷及室壁張力的改變。慢性重度心力衰竭患者心室明顯擴(kuò)張, 室壁張力負(fù)荷增大, 因而導(dǎo)致了BNP合成和分泌的增加。BNP在心力衰竭患者的診斷和預(yù)后判斷方面的重要價(jià)值已經(jīng)在多個(gè)研究中體現(xiàn)［3］。Troughton等將69名心功能IIIV級(jí)的患者隨機(jī)分為NT-proBNP指導(dǎo)治療組和臨床評(píng)估指導(dǎo)治療組, 平均隨訪9.5個(gè)月后, NT-proBNP組的心血管事件的發(fā)生率明顯低于臨床評(píng)估組。前者首次心血管事件的發(fā)生時(shí)間亦較后者明顯推遲［4］。本研究中, 79例嚴(yán)重心衰患者出院后15個(gè)月心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組比較, 入院時(shí)射血分?jǐn)?shù)、BNP、ALD在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 而年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中, BNP是心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立的預(yù)測因子, 這與此前的研究結(jié)果是相同的［5］。

心力衰竭同時(shí)觸發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素- 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性增高。醛固酮通過直接彌散與腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)皮細(xì)胞胞漿鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合并使之激活, 增加腎小管Na+、水重吸收, 間接引起K+分泌增多, 造成血容量增加和血壓上升［6］。CONSENSUS 研究［7］表明 , 在重度心衰患者中, 體內(nèi)血醛固酮水平與患者6 個(gè)月內(nèi)的死亡率呈顯著的正相關(guān)(P=0.003), 因此, 抑制醛固酮分泌及阻斷心血管不良影響也應(yīng)是心衰藥物治療的重要環(huán)節(jié)。作者的研究發(fā)現(xiàn),醛固酮不是心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的獨(dú)立的預(yù)測因子, 但是BNP聯(lián)合醛固酮水平對心力衰竭患者心血管事件的預(yù)測具有更大的價(jià)值。

［1］上海市心力衰竭調(diào)查協(xié)作組.上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查.中華心血管病雜志, 2002, 30(1): 24-27.

［2］宋建平, 沈冰, 劉志華, 等.利鈉肽檢測評(píng)價(jià)慢性充血性心力衰竭治療反應(yīng).中華內(nèi)科雜志, 2003, 42(5):306-308.

［3］Ishikawa C, Tsutamoto T, Fujii M, et al.Prediction of mortality by high-sensitivity C-reactive protein and brain na-triuretic peptide in patients with dilated cardiomyopathy.Circ J, 2006, 70(7):857-863.

［4］Januzzi JL, Troughton R.Are serial BNP measurements useful in heart failure management? Serial natriuretic peptide measurements are useful in heart failure management.Circulation, 2013, 127(4):500-507.

［5］Latini R, Masson S, Anand I, et al.The comparative prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in Val-HeFT.Eur Heart J, 2004, 25(4):292-299.

［6］程遠(yuǎn)植.醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯在慢性心力衰竭治療中的作用機(jī)制和應(yīng)用進(jìn)展, 中華心血管病雜志, 2003, 31(1):69-71.

［7］Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J,et al.Effects of enalapril and neuroendocrine activation on prognosis in severe congestive heart failure (follow-up of the CONSENSUS trial).CONSENSUS Trial Study Group.Am J Cardiol, 1990, 66(11):D40-D45.