黃慈丹，王潔，趙振東，朱曉妹，許海珠，劉秀蓮，楊春，王清民

(海南省婦幼保健院 海南省新生兒疾病篩查中心，?？?70206)

先天性甲狀腺功能減低癥(CH)，簡(jiǎn)稱先天性甲低，是由于甲狀腺激素合成或分泌不足引起的新生兒常見內(nèi)分泌疾病。CH可導(dǎo)致患兒體格發(fā)育遲緩和智能發(fā)育落后，早期診斷和治療可很大程度降低生長(zhǎng)及智能發(fā)育的不可逆障礙[1]。但鑒于CH在新生兒階段的癥狀不明顯或缺乏典型癥狀等原因極易被誤診與漏診，導(dǎo)致患兒不能及時(shí)診治。我國(guó)在上世紀(jì)80年代開始進(jìn)行新生兒疾病篩查，通過早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷，讓患兒盡早接受治療，避免或降低患兒智能發(fā)育落后情況發(fā)生[2]。促甲狀腺激素(TSH)是我國(guó)普遍應(yīng)用的CH篩查指標(biāo)[3]，其截?cái)嘀翟O(shè)定是否妥當(dāng)關(guān)系到實(shí)驗(yàn)室工作及患兒的檢出。由于實(shí)驗(yàn)方法、地域、人群等原因，不同實(shí)驗(yàn)室之間的TSH截?cái)嘀挡町愝^大[4]。2016年海南省活產(chǎn)新生兒為136 132例，現(xiàn)對(duì)128 126例新生兒TSH篩查檢測(cè)結(jié)果及其中46例TSH異?；純旱馁Y料進(jìn)行分析，以進(jìn)一步了解海南省新生兒TSH水平的分布情況，并科學(xué)地建立海南省CH篩查的TSH檢測(cè)截?cái)嘀禈?biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年海南省18市縣區(qū)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)出生的128 126例新生兒疾病篩查血樣本，新生兒中男70 195例，女57 931例；出生體質(zhì)量900～6 000 g，平均3 138 g；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，新生兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本采集與遞送 海南省各級(jí)有資質(zhì)的助產(chǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照2010年衛(wèi)生部《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》[3]中的要求，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員于新生兒出生72 h后，在其足跟取血；滴3個(gè)直徑至少8 mm的血斑于特制的903采血濾紙卡上，晾干后置于2～8 ℃冰箱保存，按要求及時(shí)送達(dá)海南省新生兒疾病篩查中心統(tǒng)一檢測(cè)。

1.3 TSH檢測(cè)與質(zhì)控 檢測(cè)儀器為VICTOR2-1420型時(shí)間分辨熒光免疫分析儀，由芬蘭WALLAC公司生產(chǎn)，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說明書操作，試劑盒TSH參考截?cái)嘀禐?9.0 mU/L。實(shí)際工作使用TSH截?cái)嘀禐?8.5 mU/L，對(duì)初篩陽性新生兒及時(shí)通知家長(zhǎng)召回復(fù)篩，對(duì)復(fù)篩陽性者進(jìn)行確診檢查。確診檢查采用貝克曼Access2儀器對(duì)疑似患兒樣本進(jìn)行TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)檢測(cè)，TSH增高、FT4降低則可診斷為CH[5]。僅TSH增高而FT3、FT4正常者診斷為高TSH血癥，并進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。每批次實(shí)驗(yàn)均帶有高低兩個(gè)水平質(zhì)控品檢測(cè)，室內(nèi)質(zhì)量控制結(jié)果均符合要求。本篩查中心實(shí)驗(yàn)室參與衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心新生兒篩查實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果均合格。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與TSH截?cái)嘀捣治?使用Excel 2013軟件和SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。使用率百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)偏態(tài)分布資料的描述采用中位數(shù)及四分位數(shù)法；分別采用P99百分位數(shù)法和受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行TSH參考截?cái)嘀档挠?jì)算，對(duì)試劑盒參考截?cái)嘀?、P99百分位數(shù)法參考截?cái)嘀怠OC曲線參考截?cái)嘀岛同F(xiàn)行TSH截?cái)嘀颠M(jìn)行比較后確定TSH篩查截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié)果

2.1 CH篩查結(jié)果 活產(chǎn)數(shù)為136 132例，接受新生兒篩查數(shù)為128 126例，篩查率為94.12%。初篩陽性653例，初篩陽性率為50.97/萬；成功召回初篩陽性者595例，召回率為91.12%；復(fù)篩陽性60例，復(fù)篩陽性率為10.08%；召回復(fù)篩TSH陽性患兒中，確診TSH異常46例。最后確診CH患兒33例，患病率為2.58/萬；高TSH血癥13例，患病率為1.01/萬；TSH異常檢出率為3.59/萬。

2.2 P99百分位數(shù)法確定的TSH截?cái)嘀?海南省新生兒TSH水平中位數(shù)為1.76 mU/L，主要分布在1.10 mU/L的位置。P5為0.34 mU/L，P25為1.01 mU/L，P50為1.76 mU/L，P75為2.85 mU/L，P95為5.27 mU/L，P99為7.64 mU/L。根據(jù)P99百分位數(shù)法可確定TSH截?cái)嘀禐?7.64 mU/L。見圖1。

圖1 海南省新生兒TSH水平頻數(shù)分布圖

2.3 ROC曲線確定的TSH截?cái)嘀?以TSH>8.5 mU/L為臨界水平設(shè)立高水平組(陽性組)及常規(guī)水平組(陰性組)制作ROC曲線圖，ROC曲線下面積(AUC)為1.00(P<0.001)。通過ROC曲線可得最佳TSH截?cái)嘀祬⒖挤秶?.54～9.08 mU/L，此時(shí)靈敏度為100%、特異度為96%、約登指數(shù)為96%。見表1。

表1 不同TSH值的靈敏度、1-特異度和約登指數(shù)

2.4 四種方法下的TSH參考截?cái)嘀当容^ 四種方法下的確診CH、高TSH血癥、TSH異常檢出例數(shù)的絕對(duì)數(shù)一致，初篩陽性例數(shù)從多到少依次為P99百分位數(shù)法(1 276例)、現(xiàn)行截?cái)嘀?653例)、ROC曲線法最低截?cái)嘀?625例)、試劑盒截?cái)嘀?566例)、ROC曲線法最高截?cái)嘀?560例)。見表2。參考多種方法的截?cái)嘀岛土餍胁W(xué)資料，建議使用9.00 mU/L作為TSH篩查截?cái)嘀怠?/p>

表2 不同方法來源的TSH截?cái)嘀邓降谋容^

3 討論

TSH截?cái)嘀档脑O(shè)定關(guān)乎CH患兒的檢出，每個(gè)地區(qū)和實(shí)驗(yàn)室由于儀器設(shè)備、試劑、試驗(yàn)方法和本地區(qū)CH流行病學(xué)等差異，需要設(shè)定本地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室截?cái)嘀礫6,7]。但從目前的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)看，在制定截?cái)嘀档倪^程中，以病種流行病學(xué)和篩查實(shí)效作為考慮因素的較少。海南省的CH篩查率和召回率分別高達(dá)94.12%和90.66%，在全國(guó)范圍內(nèi)處于較高水平[8]。CH和高TSH血癥患病率分別為2.58/萬和1.01/萬，TSH異常檢出率為3.59/萬，在全國(guó)范圍處于中低水平[7～10]。海南省新生兒的TSH水平呈正偏態(tài)分布，中位數(shù)為1.76 mU/L。相較其他地方[9～11]，本省新生兒TSH的整體水平相對(duì)較低。在高篩查率和高召回率的情況下，偏低的CH截?cái)嘀禃?huì)造成召回更多的假陽性，召回成本增加，同時(shí)導(dǎo)致更多的家庭心理負(fù)擔(dān)；反之，則可能出現(xiàn)假陰性造成漏診。因此，有些實(shí)驗(yàn)室為了避免漏篩的可能性而降低截?cái)嘀?。但是，筆者認(rèn)為還應(yīng)考慮地區(qū)的流行病學(xué)概況和醫(yī)學(xué)人文方面的建設(shè)，選擇截?cái)嘀挡粌H要保持準(zhǔn)確性，同時(shí)應(yīng)注重對(duì)人心理層面的影響，要利于后續(xù)管理工作的開展。

從一項(xiàng)全國(guó)22家篩查機(jī)構(gòu)篩查項(xiàng)目截?cái)嘀档膶?duì)比研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)全國(guó)各地的截?cái)嘀挡町愂置黠@，基本上是通過試劑盒截?cái)嘀怠99百分位數(shù)法和ROC曲線法來確定[12]，截?cái)嘀翟?.5～12.0 mU/L。試劑盒截?cái)嘀狄话阒蛔鰧?duì)比參考，絕大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室主要通過P99百分位數(shù)法和ROC曲線法或綜合其他情況來確定[13～15]，并且更傾向于較低的截?cái)嘀禈?biāo)準(zhǔn)以達(dá)到降低漏篩概率。目前，海南省現(xiàn)行截?cái)嘀凳?年前通過P99百分位數(shù)法結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來確定的[16]。本研究對(duì)近期的篩查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，得到TSH水平的P99為7.64 mU/L。使用ROC曲線確定截?cái)嘀禃r(shí)發(fā)現(xiàn)，AUC為1.000，說明目前所使用的時(shí)間分辨熒光免疫法的診斷效能十分高。8.54～9.08 mU/L時(shí)靈敏度為100%、1-特異度為4%，此時(shí)約登指數(shù)為96%，提示截?cái)嘀等≡搮⒖挤秶鷥?nèi)時(shí)篩查效果最好，真實(shí)性最大。

雖然P99百分位數(shù)法無法表達(dá)所得截?cái)嘀档撵`敏度和特異度，但可反映實(shí)際情況下的TSH水平分布，同樣具有很高的參考價(jià)值，這是ROC曲線所沒有的特性。因此在設(shè)定截?cái)嘀禃r(shí)，該法同樣具有一定的意義，故終將二者與試劑盒截?cái)嘀岛同F(xiàn)行截?cái)嘀颠M(jìn)行綜合比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四種方法下的確診CH、高TSH血癥、TSH異常檢出例數(shù)的絕對(duì)數(shù)一致，即不會(huì)因?yàn)樗姆N參考截?cái)嘀档牟煌斐陕┖Y或誤診差異。但是，初篩陽性例數(shù)會(huì)因?yàn)榻財(cái)嘀档牟煌尸F(xiàn)出差異，截?cái)嘀翟降蛣t初篩陽性病例數(shù)越多。以本組數(shù)據(jù)為例，判讀初篩陽性最多為1 276例(P99百分位數(shù)法)，最少為560例(ROC曲線法最大截?cái)嘀?，意味著兩種方法下截?cái)嘀翟O(shè)定判讀初篩陽性差異高達(dá)716例。

結(jié)合目前篩查流行病學(xué)資料和四種方法截?cái)嘀档谋容^，在高篩查率、高召回率和CH流行程度不高的海南，原TSH截?cái)嘀祷蚱?，有必要修訂。如果提高現(xiàn)行截?cái)嘀担瑢?duì)確診率的影響可能微乎其微，也未提高漏診率和誤診率，但可降低假陽性率。以該年度為例，若將截?cái)嘀翟O(shè)定在9.00 mU/L，則初篩陽性例數(shù)為566例，與現(xiàn)截?cái)嘀迪鲁鹾Y陽性653例減少了87例，這無疑大大降低患兒召回及實(shí)驗(yàn)成本，減少整體工作量，工作效率得到提高。最重要是在保證準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，減少更多初篩假陽性患兒家庭不必要的心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，建議使用9.00 mU/L作為TSH截?cái)嘀?，不僅篩查效能不減，且為日后截?cái)嘀档恼{(diào)整預(yù)留空間；在保證篩查質(zhì)量情況下，減少工作量、提高工作效率的同時(shí)，盡可能避免初篩假陽性，有效減少對(duì)家庭所造成的心理負(fù)擔(dān)。建議使用多種截?cái)嘀抵贫ǚ椒ê筒》N的流行病學(xué)情況進(jìn)行參照制定篩查截?cái)嘀担皇莾H僅為了降低漏篩的可能，一味的將截?cái)嘀到档汀?/p>