李德鳳

在手術(shù)麻醉結(jié)束以前，特別是從手術(shù)室回來處于肌松狀態(tài)和機械通氣的患兒，必須給予有效的鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對于手術(shù)后的患兒恢復(fù)是非常重要的。術(shù)后疼痛是可預(yù)知的，因此應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案。臨床工作中應(yīng)限制或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜和阿片類鎮(zhèn)痛藥，而推薦使用局麻技術(shù)。若鎮(zhèn)痛治療持續(xù)數(shù)天時，就需要家長在家中進行，醫(yī)護人員應(yīng)為家長提供必要的信息和幫助。選取臨床2010年6月至2012年6月收治的手術(shù)治療30例患兒手術(shù)后疼痛管理分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臨床本組收治的手術(shù)治療患兒30例，其中男年齡2～13歲，體重10～50kg。其中腹部手術(shù)10例，下腹部及盆腔手術(shù)12例，會陰手術(shù)5例，下肢手術(shù)3例。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.2.1 局麻技術(shù) 在局麻藥中加入阿片類藥物、氯胺酮或可樂定等;在穿刺部位置管，持續(xù)輸注局麻藥;或者在局麻作用消退之前給予其他鎮(zhèn)痛藥物。與成人一樣，小兒進行硬膜外鎮(zhèn)痛也有利于改善肺功能和盡早出院。實施腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的小兒，應(yīng)用布比卡因進行局部浸潤的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與骶管或髂腹股溝阻滯相當，臍疝修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也很好。進行疝修補術(shù)、腹膜鞘突結(jié)扎術(shù)或睪丸固定術(shù)時均需探查腹股溝區(qū)，所以髂腹股溝阻滯有利于手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛。骶管阻滯在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中尤為重要。小兒骶管阻滯非常簡單易行，用于下腹部、會陰部和下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效［1］。

1.2.2 腰段和胸段硬膜外阻滯 各年齡段小兒進行T4平面以下的大手術(shù)后均可采用硬膜外鎮(zhèn)痛，尤其適用于胸科手術(shù)、胸腹聯(lián)合手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。醫(yī)師可在全麻下進行單次硬膜外腔注射，也可留置導(dǎo)管。布比卡因是最常用的局麻藥，小兒所需濃度在0.125% ～0.25%不等，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與靜脈輸注嗎啡相當。

1.2.3 持續(xù)靜脈輸注 小兒應(yīng)用嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的推薦劑量為10～40μg/(kg·h)，可選擇靜脈或皮下用藥。小兒術(shù)后嗎啡的需要量的個體差異較大，但若術(shù)后第一天嗎啡的輸注速度低于20μg/(kg·h)時，患兒通常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足。

2 結(jié)果

局麻藥和阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛時可產(chǎn)生協(xié)同作用，而阿片類藥物的加入在改善鎮(zhèn)痛效果的同時，也產(chǎn)生了一些副作用，包括瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制。小兒硬膜外注射嗎啡后可出現(xiàn)延遲的呼吸抑制和二氧化碳反應(yīng)曲線的抑制。嗎啡、芬太尼均可與布比卡因聯(lián)合用于小兒硬膜外鎮(zhèn)痛。限制或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜和阿片類鎮(zhèn)痛藥，而推薦使用局麻技術(shù)。

3 討論

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對于手術(shù)后的患兒恢復(fù)是非常重要的。鎮(zhèn)痛藥抑制有害刺激傳入從而減少或消除患兒對疼痛的反應(yīng);鎮(zhèn)靜藥則是降低患兒的意識水平低，使其在覺醒的域值之下，或使之可以耐受PICU兒童床等限制性環(huán)境。阿片類藥物如芬太尼可以有效的鎮(zhèn)痛，但是對鎮(zhèn)靜和意識的影響較?。?］。因此，在一些特定場合下，通常需要兩種藥物合用，鎮(zhèn)痛藥減少疼痛的釋放，鎮(zhèn)靜藥物降低患兒的意識水平。在手術(shù)麻醉結(jié)束以前，特別是從手術(shù)室回來處于肌松狀態(tài)和機械通氣的患兒，必須給予有效的鎮(zhèn)痛。手術(shù)后的滿意鎮(zhèn)痛是任何年齡嬰兒和兒童的一項基本人權(quán)。新生兒的痛覺是否存在無法得到證實，但是4～6個月甚至更小的患兒接受有害刺激后，在體液、代謝和心血管系統(tǒng)等方面都有明顯的反應(yīng)，嗎啡鎮(zhèn)痛可以減輕這種反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可以導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增加、氮丟失、術(shù)后并發(fā)癥以及死亡率增加。因此認為，手術(shù)高風(fēng)險嬰兒術(shù)中必須使用大劑量的阿片類藥物才能夠取得很好的手術(shù)效果。然而，大劑量的阿片類藥物對于患兒術(shù)后恢復(fù)的影響目前尚不清楚。大劑量的鎮(zhèn)痛藥物可以預(yù)防和治療高危嬰兒的肺高壓危象［3］。鎮(zhèn)痛不足、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等都是令人困擾的術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)問題。采用良好的疼痛評估方法、最佳藥物劑量、多模式鎮(zhèn)痛和清晰科學(xué)的方案可最大程度地增加療效、減少副作用。

總之，嬰兒使用阿片類較容易發(fā)生呼吸抑制，較大兒童阿片類清除時間比成人延長。小兒多采用皮下、直腸和經(jīng)皮等方法，較少使用肌肉注射法。此外，小兒還可采用骶部硬膜外間隙阿片鎮(zhèn)痛和局部神經(jīng)阻滯等方法。

［1］ 李莉，劉環(huán)萍，陳燕珠.嗎啡不同給藥途徑在小兒術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué)，2008，3:301-303.

［2］ 馮顥，金延武，張東海.芬太尼與嗎啡用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛對比觀察.山東醫(yī)藥，2006，46(12):44.

［3］ 張健.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范分析.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(24):81.