楊筱青 郭華峰

2002 年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來(lái)，以強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)相結(jié)合為特征的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制已經(jīng)初具規(guī)模，并在一定程度上降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)療糾紛發(fā)生率并沒(méi)有得到大幅度的下降［1］。如何深化和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度，是現(xiàn)階段衛(wèi)生政策研究的一個(gè)重要課題。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在的必然性 醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步總是滯后于疾病的發(fā)展變化，疾病的發(fā)展往往不可預(yù)見(jiàn)，結(jié)合患者個(gè)體差異和醫(yī)療行業(yè)強(qiáng)度大、易疲勞、責(zé)任重大的特征，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在是必然的。

1.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)具備無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的特點(diǎn) 引發(fā)醫(yī)療糾紛的最常見(jiàn)因素就是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的意外傷害［2］。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)多由醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限和患者個(gè)體差異、藥物副作用、并發(fā)癥等不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)。

1.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有被社會(huì)誤認(rèn)為等同于醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故的特點(diǎn) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是在國(guó)家法律和行政許可的前提下，具有相關(guān)行醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，在國(guó)家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的導(dǎo)致醫(yī)療行為對(duì)患者不利后果的可能性。醫(yī)務(wù)人員個(gè)體和醫(yī)院管理缺陷造成醫(yī)療糾紛，更適用于醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故。如果醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不被社會(huì)正確認(rèn)識(shí)，會(huì)造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的載體只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而無(wú)法形成風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，從而造成醫(yī)療糾紛愈演愈烈。

1.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)臨床發(fā)生后的負(fù)面效果巨大 醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象主要是患者，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一旦臨床發(fā)生，往往危及患者健康甚至生命，造成嚴(yán)重的后果。非醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)輿論和媒體基于對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的不對(duì)稱認(rèn)識(shí)，以及帶有感情色彩的認(rèn)定患者為弱勢(shì)群體的思維定勢(shì)，往往加大了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)臨床發(fā)生的負(fù)面影響。

2 無(wú)法正確認(rèn)識(shí)和合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的消極影響

2.1 醫(yī)療糾紛處理困難從而導(dǎo)致的社會(huì)信任危機(jī) 研究證明，在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，以醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故為主導(dǎo)的發(fā)生率并不高，絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛是由于各種不可抗性因素臨床發(fā)生造成的［3］?；颊呒凹覍偻捎谌狈︶t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)而放大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面效果。而基于對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的不對(duì)等認(rèn)識(shí)也就必然會(huì)造成醫(yī)患雙方的長(zhǎng)期對(duì)峙，從而導(dǎo)致社會(huì)信任危機(jī)的發(fā)生。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)患雙方的不對(duì)等放大會(huì)遲滯醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展 醫(yī)療技術(shù)本身就是一個(gè)存在一定局限性，需要不斷探索未知領(lǐng)域，不斷創(chuàng)新以求不斷突破的科學(xué)技術(shù)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)患雙方的不對(duì)等放大，會(huì)很大程度上放大責(zé)任后果從而加大醫(yī)務(wù)工作者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從而導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的保守和過(guò)度預(yù)防，這必將不利于醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

2.3 社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙重?fù)p失 醫(yī)療糾紛的高發(fā)和頻發(fā)，增大了社會(huì)管理難度和管理成本。也造成了患者、醫(yī)院和社會(huì)三方面的經(jīng)濟(jì)效益受損［4］。

3 現(xiàn)階段醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)現(xiàn)狀分析

3.1 國(guó)家對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)的指導(dǎo)和要求 2009年4月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)明確提出了“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，建立醫(yī)療保障基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制”的指導(dǎo)意見(jiàn)和要求。這也意味著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)的方向是以國(guó)家為主導(dǎo)，多個(gè)行業(yè)有機(jī)結(jié)合，各級(jí)部門分別響應(yīng)的整體體系。

3.2 現(xiàn)階段醫(yī)療分擔(dān)機(jī)制建設(shè)的積極影響 現(xiàn)階段的醫(yī)療分擔(dān)機(jī)制主要表現(xiàn)為強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)相結(jié)合的模式［5］。這對(duì)于保障醫(yī)患雙方權(quán)益、強(qiáng)化政府職能有積極的意義。在一定程度上降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高了醫(yī)院管理水平，緩解了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和社會(huì)壓力。不但提高了醫(yī)護(hù)人員的積極性，也提高了患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.3 無(wú)醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān) 現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制針對(duì)無(wú)醫(yī)療過(guò)失造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)臨床發(fā)生并沒(méi)有切實(shí)可行的處理方法和賠償機(jī)制。這樣在處理此類醫(yī)療糾紛的時(shí)候，醫(yī)患雙方權(quán)益都得不到有效保障。這是醫(yī)療糾紛發(fā)生率日趨增加的主要原因。

3.4 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)缺乏主動(dòng)評(píng)估策略 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)從1999年推行至現(xiàn)在，基本處于醫(yī)院參保態(tài)度和保險(xiǎn)公司承保方法不匹配的狀態(tài)。由于各級(jí)醫(yī)院在整體規(guī)模、管理水平和醫(yī)療水平方面存在差異，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的臨床發(fā)生率也差異較大。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)在所有醫(yī)院采取單一的承保模式和單一的鑒定、訴訟、賠償方式，不但影響保險(xiǎn)公司的承保積極性，也不利于醫(yī)院自覺(jué)提高管理水平和醫(yī)技水平，從而影響實(shí)施效果。

3.5 應(yīng)加大第三方調(diào)解機(jī)制法律權(quán)威性以提高調(diào)解效率“醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)”的職能范圍跨越了醫(yī)學(xué)、法律、保險(xiǎn)等多個(gè)行業(yè)，對(duì)各項(xiàng)技術(shù)層次的要求較高。缺乏立法保障，對(duì)醫(yī)院無(wú)過(guò)失醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的醫(yī)療糾紛調(diào)解也就不具備法律權(quán)威作用，從而降低調(diào)解效率而不利于調(diào)解醫(yī)療糾紛。

4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)展望

4.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)應(yīng)有立法保障 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)目標(biāo)必然是通過(guò)國(guó)家立法的形式建立起來(lái)的包括風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和賠償機(jī)制的政策。對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)分別制定相應(yīng)的法律法規(guī)，細(xì)化其權(quán)利和責(zé)任，從而增強(qiáng)其權(quán)威性和規(guī)范性。國(guó)家起到主導(dǎo)作用，更有益于各方面所接受。

4.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)應(yīng)多方面職能有機(jī)結(jié)合 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的體系建設(shè)應(yīng)該兼顧政府職能、醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水平和執(zhí)業(yè)責(zé)任、患者的權(quán)益和患者客觀認(rèn)可醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等多方面，從而達(dá)到有效防控醫(yī)療糾紛的目的。

4.3 通過(guò)三級(jí)評(píng)估有效區(qū)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故 可以考慮在醫(yī)療糾紛發(fā)生的第一時(shí)間建立“三級(jí)評(píng)估制度”，區(qū)別對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故。針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)臨床發(fā)生啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以建立“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意外險(xiǎn)”險(xiǎn)種，多方面共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面效應(yīng)和醫(yī)療糾紛發(fā)生率，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

4.4 建立醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)承保評(píng)估體系 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的賠償環(huán)節(jié)，可以針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生建立承保評(píng)估體系，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的綜合實(shí)力和醫(yī)技水平的整體評(píng)估，分級(jí)承保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。不但優(yōu)化了承包流程，細(xì)化了賠償機(jī)制，而且對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，主動(dòng)提高自身水平有極大的促進(jìn)和保障。

［1］ 陳巧蘭．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度建設(shè)．中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009，7(12):1-9．

［2］ 魏亮瑜，劉宇，曹艷林，等．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中作用的現(xiàn)狀分析．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(4):279-281．

［3］ 張贊寧．切忌混淆醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療事故的界限．醫(yī)師報(bào)，2008年10月30日．

［4］ 楊俊、杜梅林、馬歡．建立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及賠償機(jī)制的探討．醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2010，11(6):22-25．

［5］ 章成斌、吳代莉．第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛機(jī)制的實(shí)踐與探索．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):109-116．