王 菲，婁 靜

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

侯留法主任醫(yī)師現(xiàn)任河南省中醫(yī)藥研究院消化研究室主任，河南省中醫(yī)肝膽病專業(yè)委員會主任委員，河南省肝病專業(yè)委員會委員，重點(diǎn)學(xué)科/專科學(xué)術(shù)帶頭人。侯師從事臨床醫(yī)療與研究工作20余年，發(fā)表論文20余篇，主編專著7部，獲科研成果9項(xiàng)。多年來，他一直從事消化病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)研究，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結(jié)合，長于中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽疾病、胃腸道疾病及消化道腫瘤等。侯師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究頗深，治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師侍診，受益頗多，現(xiàn)將侯師治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥。西醫(yī)治療以保肝等對癥治療為主，在延緩肝硬化進(jìn)展方面難以獲得滿意療效，而中醫(yī)藥在抗肝纖維化、肝硬化方面則能有獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中無肝硬化病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬 “鼓脹”范疇。有關(guān)本病最早的論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書對其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認(rèn)識。如《靈樞·水脹》曰：“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起?！薄端貑枴じ怪姓摗吩唬骸坝胁⌒母?jié)M，旦食則不能暮食?！辈C(jī)是“飲食不節(jié)”“氣聚于腹”，并“治之以雞矢醴”。《金匱要略·水氣病脈證并治》所論述的“石水”“肝水”等與本病相似，如“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛”。金元時(shí)期《丹溪心法·鼓脹》認(rèn)為，本病病機(jī)是脾土受傷，不能運(yùn)化，清濁相混，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻、有主補(bǔ)的不同爭論，深化了鼓脹的研究。及至明清，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識到本病病變臟腑重點(diǎn)在脾，確立了鼓脹的病機(jī)為氣、血、水互結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。侯師通過大量臨床觀察認(rèn)為：在鼓脹的病變過程中，肝、脾、腎3臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土，或水不涵木。同時(shí)氣、血、水也常相因?yàn)椴?，氣滯則血瘀，血瘀而水停，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實(shí)者愈實(shí)；邪氣不斷損傷正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并見為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神，引動肝風(fēng)，迫血妄行，絡(luò)傷血溢之變?？傊馓撊跄斯拿浿臼?，肝血瘀滯為鼓脹之樞紐，肝腎虧虛成鼓脹之終結(jié)。其病理演變?yōu)楦斡羝⑻摗窝鰷I虧水停[1]。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治

侯師在臨床上根據(jù)氣血陰陽辨證、臟腑辨證和四診合參，具體方法如下。

2.1 脾氣虛弱乃鼓脹之本始，故以健脾益氣為根本大法

肝病初期的病機(jī)多為濕熱疫毒內(nèi)侵，肝膽脾胃不和，日久則表現(xiàn)為肝郁脾虛的病理機(jī)制。一則肝氣郁滯血瘀；二則脾氣虛弱，氣血生化不足，氣虛無力推動血運(yùn)，血虛無以充盈管道，進(jìn)一步加重肝血瘀滯[2]?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”作為中醫(yī)治療肝病的理論精髓，一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。脾為后天之本，脾的功能旺盛是保證機(jī)體健康的重要因素。脾臟與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，早在《靈樞·五癃津液別》就有“脾為之衛(wèi)”的論述。《金匱要略》則更明確指出“四季脾旺不受邪”，也是對“正氣存內(nèi)，邪不可干”及《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”的相互補(bǔ)充。此說明脾氣虛弱與鼓脹病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有著密切的關(guān)系。一方面，鼓脹患者由于木郁克土而致脾虛失健運(yùn)，運(yùn)化失職，則痰濕內(nèi)生，更為肝炎病毒的膠結(jié)提供了方便。欲解毒必先化濕，而化濕的過程中又不能忽視健脾助運(yùn)。另一方面，鼓脹發(fā)展到后期，其氣必虛，乃濕熱疫毒之邪久留不去，損傷正氣所致。其主要表現(xiàn)為脾氣虛弱或肝郁脾虛，癥見身體倦怠乏力，少氣懶言，腹脹納差，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細(xì)。侯師認(rèn)為：健脾益氣藥不僅可以改善機(jī)體的消化吸收功能，使各種營養(yǎng)物質(zhì)通過門靜脈系統(tǒng)輸入肝臟，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)，還為清蛋白的合成提供了必備的原料，且可以改善肝內(nèi)血液循環(huán)，增加肝臟血流量，從而減少了肝臟瘀血，提高了肝細(xì)胞的供氧和營養(yǎng)，加速了病灶的吸收和修復(fù)，所謂“食氣入胃，散精于肝”即是此意。侯師在臨床治療鼓脹病的過程中，常以健脾益氣為根本大法，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、茯苓之類。

2.2 肝血瘀滯為鼓脹之樞紐，故活血化瘀貫穿治療始終

侯師認(rèn)為，鼓脹患者脾氣虛弱，肝血瘀滯的病機(jī)貫穿疾病的始終。肝血瘀滯因于脾氣虛弱，肝氣郁滯。脾氣虛弱，則氣血生化乏源，氣血虧虛，則氣虛無力推動血運(yùn)，血虛無以充盈脈道；加之肝氣郁滯，疏泄不利，終致肝血瘀滯。血瘀于肝，若此時(shí)不治或失宜，則病勢日增，肝血瘀滯日甚，則其津液滲于絡(luò)外，化為痰水，留于腹中，形成腹水[3]。本病在出現(xiàn)腹水的同時(shí)，還可見腹部青筋暴露，頸項(xiàng)、胸背、手足等處有紅斑赤縷，朱砂掌等，皆由瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，散發(fā)于皮腠之間所致；面色多晦暗或黝黑，也是血行不暢，脈絡(luò)瘀滯而形之于外的表現(xiàn)；至于舌青紫或有瘀斑，更是瘀血的明證。對鼓脹的治療以活血利水為法，早見于《靈樞·水脹篇》，曰：“膚脹鼓脹，可刺耶。岐伯曰：‘先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也?！币饧从冕槾讨委煿拿洉r(shí)，首先用針瀉其有瘀血的脈絡(luò)，然后再根據(jù)虛實(shí)來調(diào)理經(jīng)脈，此為以刺惡血的方法疏通經(jīng)絡(luò)治療腹水。臨床實(shí)踐證明：肝硬化腹水單用健脾利水藥療效欠佳，而用逐水之類藥物又會出現(xiàn)不同程度的惡心、腹痛、頭暈、大便稀等不良反應(yīng)，即使腹水消退，患者也會覺得倦怠、乏力，甚至出現(xiàn)黑便、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹水再起者更是屢見不鮮；若用健脾活血、通絡(luò)利水之法，則能克服上述弊端，且見效快，腹水不易再起。用藥常選用黃芪、茯苓、黨參、車前子、冬瓜皮之類。

2.3 肝腎虧虛成鼓脹之終結(jié)，故以滋養(yǎng)肝腎為基本法則

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肝藏血，腎藏精，精血同源。腎水是肝血化生之源泉，腎精充足則肝血旺盛。血屬陰類，靠陽氣的溫煦，特別是命門真火的溫煦才能生化不竭。腎精是肝血化生的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，腎陽則為肝血的動力來源。肝五行屬木，腎五行屬水，根據(jù)五行生克關(guān)系，腎水可以滋生肝木，謂之母子相生。肝腎母子相生，一般多指腎陰滋養(yǎng)肝陰。侯師認(rèn)為：因?yàn)楦文I同源，肝陰血的源頭在腎，所以，在腎陰滋養(yǎng)下肝臟陰血才能充盈，從而維持肝的生理功能。肝陰血不足不能發(fā)揮榮養(yǎng)作用，則會出現(xiàn)一系列病變，如肝絡(luò)失養(yǎng)見脅肋隱痛，不能上充頭目可見眩暈?zāi)繚?，在婦女會出現(xiàn)經(jīng)少、經(jīng)閉等。若腎不養(yǎng)肝，水不涵木，則可以引起肝陽上亢，可見頭暈?zāi)棵?、面赤耳鳴。肝腎之陰虧耗過甚，則肝陽暴張，風(fēng)陽上擾，可致肝風(fēng)內(nèi)動。腎不滋肝，肝腎陰虧，肝的多種機(jī)能均可失常，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣[4]。鼓脹日久，肝郁脾虛，氣血生化不足，肝郁化熱傷陰，或熱毒日久，耗傷陰液，最終造成肝腎陰虧、水液停滯的局面，臨床表現(xiàn)為腹脹、乏力、腰酸、心煩等一系列癥狀。此時(shí)在治療上以滋養(yǎng)肝腎為法，在養(yǎng)血益精基礎(chǔ)上兼以溫腎，藥用熟地黃、肉桂、紫河車、枸杞子等，常獲良效。

3 病案舉例

患者，男，51歲，2011年3月17日初診。主訴：間斷性腹脹乏力3年余，加重1個(gè)月?；颊哂幸倚透窝撞∈?年余，確診肝硬化3 a，曾間斷服用中西藥物(具體用藥和劑量不詳)，無明顯誘因癥狀加重前來就診。癥見：腹脹，納差，乏力，眩暈，雙目干澀，面色晦暗，面部赤絲血縷，動則心慌，舌質(zhì)暗淡，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查：肝區(qū)叩痛征陽性，脾肋下3 cm可及，質(zhì)略硬，腹水征陽性，頸胸部可見3枚蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張明顯，雙下肢輕度指凹性水腫。乙肝五項(xiàng)檢查示：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。肝功能檢查示：ALT 68 U/L，AST 96 U/L，T-Bil 29.6 μmol/L，D-Bil 11.8 μmol/L，T 63 g/L，A 27.5 g/L，G 35.5 g/L。血常規(guī)示：WBC 2.9×109/L，RBC 3.1×1012/L， Hb 8.7 g/L， Plat 50×109/L。B超檢查示：肝硬化，少量腹水。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬脾虛血瘀。治宜健脾益氣，活血化瘀，佐以利水。處方：黃芪 30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹參20 g，澤蘭18 g，當(dāng)歸15 g，鱉甲24 g，土鱉蟲10 g，枸杞子15 g，澤瀉20 g，車前草20 g。7劑，水煎，分2次口服。以此方為基礎(chǔ)加減治療3個(gè)月，癥狀及體征基本消失。復(fù)查肝功能：ALT 43 U/L，AST 50 U/L，T-Bil 20.5 μmol/L，D-Bil 9.8 μmol/L，T 67 g/L，A 35 g/L，G 32 g/L。血常規(guī)示：WBC 3.8×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 11.58 g/L，Plat 80×109/L。B超示：肝硬化，無腹水。隨訪1 a，病情基本穩(wěn)定。

按 濕熱疫毒內(nèi)侵，致肝膽脾胃不和是本病初期的病機(jī)。隨著病情的遷延，疫毒不去，則往往表現(xiàn)為肝郁脾虛。肝氣郁結(jié)，一則可進(jìn)一步導(dǎo)致肝血瘀滯，二則肝郁日久克伐脾土，致使脾氣更虛。脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛無力推動血運(yùn)，血虛無以充盈脈道，而致肝血更瘀，血滲絡(luò)外，留于腹中，而成腹水。可見本病有脾虛不運(yùn)本虛的一面，又有瘀血水停標(biāo)實(shí)的一面。在治療上重點(diǎn)采用健脾益氣之法，使中氣旺盛，氣血得以化生，一則可助肝之疏泄，二則氣旺血行，使瘀血得化，腹水得消。

[1]侯留法，張靜榮，趙玉瑤.鼓脹病機(jī)探討[J].河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1995，10(3)：2-5.

[2]侯留法.實(shí)脾法治療慢性病毒性肝炎狀況及思考[J].中醫(yī)研究，2004，17(2)：8-9.

[3]侯留法.論肝血癮滯與腹水形成[J].中醫(yī)雜志，2002，43 (8)：636-637.

[4]侯留法，王菲，婁靜，等.補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合普通干擾素與利巴韋林治療肝腎陰虛型丙型肝炎34例[J].中醫(yī)研究，2013，26(7)：43-46.