李 強(qiáng),黃興玉

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,貴州 遵義 563099)

鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔66例療效觀察

李 強(qiáng),黃興玉

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,貴州 遵義 563099)

目的觀察耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療存有鼓膜邊緣的創(chuàng)傷性鼓膜中等大小穿孔的療效。方法耳內(nèi)鏡直視下搔刮剝離鼓膜穿孔邊緣上皮層，將合適大小薄蒜膜貼附于鼓膜外表面、覆蓋穿孔，術(shù)后靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液。結(jié)果術(shù)后第2～3周復(fù)診，59例共60側(cè)鼓膜愈合，5例鼓膜穿孔較術(shù)前縮小，2例鼓膜穿孔無明顯變化；穿孔縮小者再次行耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)、術(shù)后靜滴銀杏達(dá)莫而鼓膜愈合；治愈率為97%，一次性治愈率為89.5%。結(jié)論耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療存有鼓膜邊緣的創(chuàng)傷性鼓膜中等大小穿孔，手術(shù)操作簡單、手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、治愈率高、住院時(shí)間短、鼓膜愈合時(shí)間縮短，值得臨床推廣。

鼓膜穿孔;創(chuàng)傷;貼補(bǔ);耳內(nèi)鏡;銀杏達(dá)莫

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是由于間接或直接的外力損傷所引起的鼓膜破裂，是耳鼻咽喉科常見的外傷性疾病。鼓膜小穿孔多可自行愈合，而鼓膜中、大穿孔難以自行愈合，需通過手術(shù)治療。收集我科于2012年1月至2012年12月收治的存有鼓膜邊緣的創(chuàng)傷性鼓膜緊張部中等大小穿孔患者共66例，對其行耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)，術(shù)后靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液，治療效果滿意，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例患者中，男性27例，女性39例，年齡13～59歲，平均年齡29.8歲；65例單側(cè)鼓膜穿孔，1例雙側(cè)鼓膜穿孔，均為鼓膜緊張部中央型穿孔，且為中等大小穿孔(鼓膜總面積的1/3≤穿孔面積<鼓膜總面積的2/3)[1]；左側(cè)鼓膜穿孔49例(男性19例，女性30例)，右側(cè)鼓膜穿孔18例(男性8例，女性10例)。入院時(shí)間為傷后1～23 d，多為傷后數(shù)天至十余天入院。受傷原因包括掌擊傷、撞擊傷、爆震傷、挖耳刺傷，其中以掌擊傷最常見。癥狀表現(xiàn)為傷后即感患耳疼痛、聽力下降，部分患者伴有耳鳴、耳悶、耳少許流血性液，后患耳疼痛、流血自然消失；部分患者耳鳴、耳悶也自然消失，但聽力無恢復(fù)；無伴發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)等癥狀。體查患側(cè)鼓膜緊張部中央型穿孔，中等大小穿孔(鼓膜總面積的1/3≤穿孔面積<鼓膜總面積的2/3)；穿孔形狀包括圓形、類圓形、橢圓形、三角形、腎形、不規(guī)則形；鼓室無明顯病變；部分患者可見患側(cè)外耳道或鼓膜穿孔邊緣少許血痂附著，或患耳殘余鼓膜急性充血(常見于傷后數(shù)天內(nèi)入院患者)。電測聽檢查53例提示“傳導(dǎo)性聾”，11例提示“混合性聾”，2例氣骨導(dǎo)聽閾均在正常范圍，但出現(xiàn)氣骨導(dǎo)分離；氣導(dǎo)平均聽閾21.7～51.7dB，骨導(dǎo)平均聽閾1.7～33.3 dB，氣骨導(dǎo)差16.7～35.0 dB。

1.2 治療方法 患者取平臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，0°硬質(zhì)耳內(nèi)鏡(直徑2.7 mm，STORZ公司)直視下將浸有2%丁卡因的小棉片放置于患側(cè)鼓膜外表面表麻2次，后于患側(cè)外耳道后壁軟骨與骨交界處1%～2%利多卡因皮下浸潤麻醉。耳顯微細(xì)針搔刮剝離鼓膜穿孔邊緣上皮層，耳顯微手術(shù)鉗鉗持已制備好之合適大小薄蒜膜(蒜膜面積大于鼓膜穿孔面積，小于鼓膜總面積)送入患側(cè)外耳道內(nèi)至鼓膜外表面，使蒜膜平鋪于鼓膜外表面,緊貼鼓膜、覆蓋穿孔。術(shù)后靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液3～5 d(每次10～20 mL，加入250～500 mL生理鹽水或5%～10%葡萄糖注射液中，每日2次)，并囑患者保持患耳清潔、干燥，避免擤鼻及捏鼻鼓氣。術(shù)后觀察3～5 d，如有蒜膜掀起或移位使穿孔外露，立即復(fù)位蒜膜，使蒜膜平鋪、緊貼于鼓膜外表面，并覆蓋穿孔。術(shù)后第3～5天出院，術(shù)后第2～3周復(fù)診，如蒜膜自行脫落，觀察鼓膜愈合情況；如蒜膜未脫落，予小心取出蒜膜，觀察鼓膜愈合情況。

2 結(jié)果

66例患者均于術(shù)后第2～3周復(fù)診，其中59例共60側(cè)鼓膜穿孔愈合，5例鼓膜穿孔較術(shù)前縮小，2例鼓膜穿孔無明顯變化。穿孔未愈者再次住院治療，穿孔縮小者再次行耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)、穿孔無明顯變化者行鼓膜修補(bǔ)術(shù)、且術(shù)后均靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液而鼓膜愈合。66例(67側(cè))鼓膜穿孔患者中，經(jīng)耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療治愈率為97.0%，其中一次性治愈率為89.6%。治愈患者聽力恢復(fù)正?；蛎黠@提高，耳悶癥狀消失，耳鳴癥狀也基本消失，5例患者仍感耳鳴，均見于術(shù)前電測聽提示為“混合性聾”患者，但耳鳴響度較術(shù)前明顯降低。體查鼓膜穿孔愈合，新生鼓膜與原有鼓膜無明顯差別或稍薄(表現(xiàn)為透光度增強(qiáng))。穿孔愈合后復(fù)查電測聽，術(shù)前電測聽提示“傳導(dǎo)性聾”或“氣骨導(dǎo)分離”患者，復(fù)查電測聽表現(xiàn)為正常聽力曲線；術(shù)前電測聽提示“混合性聾”患者，復(fù)查電 測聽4例表現(xiàn)為正常聽力曲線，7例表現(xiàn)為“感音神經(jīng)性聾”，但平均聽閾較術(shù)前降低。

3 討論

鼓膜介于鼓室與外耳道之間，為橢圓形或圓形半透明薄膜，由外向內(nèi)依次分為上皮層、纖維組織層和黏膜層，在傳音過程中起重要作用[2]。鼓膜菲薄脆弱，易受外傷而破裂穿孔，且因鼓膜緊張部張力大，故外傷后多發(fā)生緊張部中央型穿孔。鼓膜穿孔可引發(fā)聽力下降、耳鳴、耳悶等癥狀，甚至可能繼發(fā)中耳感染。鼓膜穿孔后，穿孔邊緣組織向心性增生修復(fù)，故大部分鼓膜小穿孔(穿孔面積<鼓膜總面積的1/3)可予觀察治療，待其自然愈合。但由于鼓膜上皮層增生速度快于纖維層，故鼓膜中、大穿孔自然修復(fù)時(shí)上皮層可能未及與纖維層接合而反折侵入鼓室，使穿孔難以自行愈合[3-4]。

掌擊傷為創(chuàng)傷性鼓膜穿孔最常見致傷原因，患者身心俱傷，絕大多數(shù)患者迫切要求治療以解除痛苦。中等以上鼓膜穿孔可通過手術(shù)治療，常見手術(shù)方式包括“鼓膜貼補(bǔ)術(shù)”及“鼓膜修補(bǔ)術(shù)”。鼓膜修補(bǔ)手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、患者痛苦重，且易遺留小穿孔、鈍角愈合、膽脂瘤形成、中耳炎等并發(fā)癥，很難達(dá)到鼓膜正常解剖位置和結(jié)構(gòu)而影響聽力恢復(fù)[3]，適用于鼓膜大穿孔(穿孔面積≥鼓膜總面積的2/3)、缺乏鼓膜邊緣的邊緣性穿孔或化膿性中耳炎所致鼓膜穿孔。對于外傷所引起的存有鼓膜邊緣的鼓膜中等大小穿孔，可通過行鼓膜貼補(bǔ)手術(shù)而使穿孔愈合。經(jīng)耳內(nèi)鏡直視下的、以蒜膜為貼補(bǔ)物的鼓膜貼補(bǔ)手術(shù)治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔，其治療機(jī)制及優(yōu)點(diǎn)為：①蒜膜貼附于鼓膜外表面后，鼓膜上皮層以蒜膜為“橋梁”沿著蒜膜從四周向心性生長，避免了內(nèi)翻卷折[3,5]；②貼膜后近似恢復(fù)了中耳正常生理功能，使中耳腔內(nèi)環(huán)境如溫度、濕度、含氧量等因素穩(wěn)定，給鼓膜生長代謝提供了良好條件[6]；③大蒜內(nèi)含有的大蒜素具有抗菌、抗病毒及擴(kuò)張微血管、促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用[7]，利于穿孔修復(fù)；④大蒜作為日常生活中蔬菜，價(jià)格便宜、取材方便、隨手可得；⑤耳內(nèi)鏡下手術(shù)，視野清晰，可觀察鼓膜及外耳道全景，可實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作。此外，銀杏達(dá)莫主要成分為銀杏總黃酮及雙嘧達(dá)莫，其主要藥理作用可改善局部微循環(huán)、增加鼓膜穿孔處血供、增強(qiáng)局部炎性反應(yīng)、促使生長因子等生成，從而促進(jìn)細(xì)胞分裂、增殖，并可保護(hù)受損聽覺細(xì)胞[8-9]，故鼓膜貼補(bǔ)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用銀杏達(dá)莫靜滴治療，可促使鼓膜穿孔愈合、縮短穿孔愈合時(shí)間，同時(shí)還有利于“混合性聾”患者聽力恢復(fù)。

本文統(tǒng)計(jì)經(jīng)耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔，一次性治愈率低于類似文獻(xiàn)報(bào)道的治愈率(96%～97.1%)[10-11]，分析原因?yàn)楸疚氖占牟±鶠楣哪ぶ械却笮〈┛?，排除了鼓膜小穿孔病例，從而使一次性治愈率有所降低。未獲一次性治愈的7例患者均為中、老年患者，鼓膜局部有鈣化、鼓膜條件欠佳、局部血運(yùn)較差，影響了鼓膜愈合?？偨Y(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，我們得出如下治療體會(huì)：①鼓膜貼補(bǔ)手術(shù)中操作需小心、輕柔，因外耳道深部皮膚菲薄、痛覺敏感，應(yīng)避免損傷外耳道皮膚而加重患者痛苦，如擦傷外耳道皮膚引發(fā)出血?jiǎng)t影響手術(shù)視野；②術(shù)后囑患者保持患耳清潔、干燥，勿擤鼻、捏鼻鼓氣以避免局部感染、蒜膜移位而使手術(shù)失?。虎蹖χ欣夏?、鼓膜條件不佳的患者，因鼓膜血運(yùn)較差，鼓膜生長修復(fù)緩慢，可適當(dāng)延遲蒜膜取出時(shí)間，使鼓膜有足夠時(shí)間完全愈合，提高一次性治愈率，避免蒜膜取出后鼓膜未完全愈合而需再次手術(shù)，從而加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦；④對行鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療后鼓膜穿孔無變化的病例應(yīng)視為治療無效，需考慮行鼓膜修補(bǔ)術(shù)修復(fù)鼓膜。

綜上所述，通過臨床觀察我們認(rèn)為，耳內(nèi)鏡下鼓膜貼補(bǔ)術(shù)聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜滴治療存有鼓膜邊緣的創(chuàng)傷性鼓膜中等大小穿孔，手術(shù)操作簡單、手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、治愈率高、住院時(shí)間短、鼓膜愈合時(shí)間縮短，此種治療方法值得臨床推廣。

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[收稿2013-02-26;修回2013-03-20]

(編輯：王福軍)

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1000-2715(2013)02-0153-03