岳妍，孟曉輝，高廣龍，邱洪蕾

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073)

補中益氣湯是東垣治療脾胃虛弱、中氣下陷的名方，其功能與主治涉及以下幾個方面的問題:氣虛發(fā)熱的機理、陰火論以及甘溫除熱法。

東垣內(nèi)傷學說的基本論點是脾胃受傷，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病由生，從而可以形成“陰火熾盛”的熱中病證。臨床表現(xiàn)為:“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。”東垣認為，這種熱中病證是由于飲食不節(jié)，寒溫不適，脾胃受傷;喜怒憂恐，損耗元氣。即脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位所致。治療這種內(nèi)傷的熱中病證，“唯當以辛甘之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰‘勞者溫之，損者益之’，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃。脾胃之證，始得則熱中，今立治始得之證”(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。為此創(chuàng)立了補中益氣湯，以甘溫之藥補益脾胃，升其陽氣，從而達到使陰火戢斂的目的。

至于“陰火”的概念，東垣云:“心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火、下焦胞絡之火，元氣之賊也”《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。這里為了解釋“陰火”又涉及到“心火”、“相火”和“下焦胞絡之火”數(shù)個概念，難怪后世醫(yī)家對甘溫除熱法以及“陰火”論多有發(fā)揮，可謂見仁見智。

孫潔等［1］總結認為，東垣陰火說的病機可歸納為九點，分別為:1)元氣不足，氣火失調(diào);2)脾胃受損，升降失常;3)腎失滋養(yǎng)，陰火由生;4)肝經(jīng)受病，陰火上壅;5)內(nèi)蘊濕熱，蘊而化火;6)脾氣郁結，郁而化火;7)陰血不足，陰火熾盛;8)陽氣不足，致生陰火;9)脾胃內(nèi)傷，外邪侵入。而其核心病機為元氣不足，氣火失調(diào);脾胃受損，升降失常。

《醫(yī)方發(fā)揮》基于李東垣在《脾胃論》的論述［2］，將李東垣所述“陰火”概括為以下三個方面:1)“獨亢于心的心火”，乃是因于脾胃氣虛下陷，化源不足，中焦取汁不足以化氣生血，則心血不足以養(yǎng)心火而致亢。2)“不能下交于腎，而反沖于上的離位相火”，因于濕氣下流閉塞于下焦，阻隔心火，使之不能下交于腎而成既濟之體，反因脾胃氣虛而乘土位，故這個離位相火，亦是陰火。3)“下焦郁而發(fā)熱的陰火”。因于勞倦傷脾，損耗脾胃元氣，脾胃氣虛則清氣不升、濁陰不降，水谷精微反下流成濕…閉塞下焦，抑遏下焦陽氣，使之郁而生熱上沖。陰火因脾胃氣虛而起。

筆者試從營衛(wèi)郁滯角度探討氣虛發(fā)熱的機理以及“陰火”的概念。《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……”。

由此可知，營衛(wèi)之氣均來自于飲食水谷，飲食水谷先到胃中，再經(jīng)脾的運化散精作用而生成，正如《素問·太陰陽明論》云:“四支皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！币驗槠⒅魃⒕⒅鳛槲感衅浣蛞?，所以水谷能否化生營衛(wèi)之氣，以及生成的營衛(wèi)之氣能否正常運行，即依賴脾的運化和散精功能，如果脾氣虛弱，不能完成轉(zhuǎn)輸?shù)墓δ?，那么生成的營衛(wèi)之氣就可能郁閉在內(nèi)，這樣就會出現(xiàn)發(fā)熱，這種營衛(wèi)郁閉造成的熱證，是由內(nèi)傷所致，即脾氣虛弱，而不是外感，所以要升脾健脾運脾，使脾氣健運，得以運行營衛(wèi)之氣才可。筆者認為所謂甘溫除熱除的就是這種營衛(wèi)郁閉于內(nèi)之熱，而且這也解釋了補中益氣湯主治證候的“皮膚不任風寒而生寒熱”，即是指營衛(wèi)之氣生成后，不能正常轉(zhuǎn)輸至體表，致衛(wèi)外功能減弱。

筆者推測，東垣從臨床實際出發(fā)，見到脾胃虛弱內(nèi)傷發(fā)熱病人，受到《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”、“壯火食氣”、“勞者溫之”、“損者益之”的啟發(fā)，運用甘溫健脾之法取得臨床療效，并以此認為元氣不足者，可致發(fā)熱，繼而把這種治法叫“甘溫除熱法”，把這種發(fā)熱解釋為“陰火熾盛”，以有別于需用苦寒藥直折其熱的實熱證，并認為陰火熾盛的原因責之于元氣不足，所以講“火與元氣不兩立，一勝則一負”，故把陰火又叫做“元氣之賊”，但其對陰火概念的分析較模糊，把“陰火”與“心火”、“相火”聯(lián)系起來，以致于后世醫(yī)家的理解始終莫衷一是，影響了醫(yī)者對該方該法的認識和運用。

“相火”一詞，首見于《素問·天元紀大論》:“鬼臾區(qū)曰:……天以六為節(jié)，以五為制，周天氣者，六期為一備;終地極者，五歲為一周。君火以明，相火以位，五六相合，而七百二十氣為一紀……”。

金元之際，火熱致病的廣泛性日漸為當時醫(yī)家所重視，對火熱的探討也逐漸增多，此時五運六氣學說又興盛一時，在這種情況下，遂有醫(yī)家將解釋運氣的相火移用于人體，但相火的寄居部位后世醫(yī)家始終不統(tǒng)一，概括起來有肝、腎、膽、三焦、心包等。

如果拋開“陰火”、“心火”、“相火”、“下焦胞絡之火”這些概念，直接從臨床應用來看，就會把問題簡單化。補中益氣湯主要是以甘溫之品健脾運脾，以升藥、動藥為主，其目的就是促使脾氣溫升。至于氣虛發(fā)熱的機理，可以理解為由脾氣虛弱，不能轉(zhuǎn)運釀自水谷的營衛(wèi)之氣，營衛(wèi)之氣郁閉在內(nèi)所致，由此營衛(wèi)郁閉所致的火，可能就是東垣所講的“陰火”。筆者從營衛(wèi)郁滯的角度解釋此概念，便于更好地指導臨床運用。

［1］孫潔，趙瑞占，張星平.李東垣陰火病機九種之探析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(5):57 －59.

［2］陳潔.李東垣陰火理論研究概況［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(22):1－3.