羅 勇

臨床資料

患者男，78歲。因咳嗽、咯痰1月余，再發(fā)加重約7 h，于2012年10月24日來(lái)醫(yī)院就診。既往患“腦梗塞”多年，現(xiàn)遺留有肢體偏癱；患“2型糖尿病”10余年，現(xiàn)自行注射“30／70混合重組人胰島素”控制血糖；并有“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”病史10余年。

入院時(shí)體格檢查肺部可聞及明顯的干濕性啰音，胸部X線片示支氣管疾患合并肺部感染，診斷為慢性支氣管炎合并肺部感染，慢性阻塞性肺氣腫。即給予頭孢哌酮－舒巴坦3 g每8小時(shí)1次抗感染治療，同時(shí)每8小時(shí)1次霧化氨溴索注射液15 mg、布地奈德混懸液2 mg、異丙托溴銨溶液500μg對(duì)癥支持治療。于10月26日因并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，立即加用依替米星100 mg每天2次聯(lián)合抗感染治療。因氣道分泌物多且不能自主咯出，于10月27日行氣管插管機(jī)械通氣。同日因雙側(cè)中量胸腔積液、兩下肺外迫性肺不張，在局麻下行胸腔穿刺引流術(shù)。10月29日，胸部CT示慢性支氣管疾患合并肺部感染，痰培養(yǎng)結(jié)果示腦膜炎敗血性黃桿菌（多重耐藥，僅對(duì)頭孢吡肟、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、美滿(mǎn)霉素敏感）生長(zhǎng)，痰找抗酸桿菌陰性，胸水培養(yǎng)陰性，胸水常規(guī)示：色黃，微濁，無(wú)凝塊，黏蛋白定性試驗(yàn)陰性，細(xì)胞總數(shù)130×106／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)90×106／L；胸水生化：氯110 mmol／L，葡萄糖4.47 mmol／L，總蛋白24 g／L，乳酸脫氫酶175 u／L，腺苷脫氨酶5.7 u／L，以上數(shù)據(jù)提示胸水為漏出液；血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.52×109／L，N0.82；10月31日，根據(jù)藥敏結(jié)果停用頭孢哌酮－舒巴坦，改用頭孢吡肟2 g每12小時(shí)1次聯(lián)合依替米星100 mg每天2次抗感染治療。11月7日，因11月2、3、5日標(biāo)本痰培養(yǎng)結(jié)果均示腦膜炎敗血性黃桿菌（多重耐藥，僅對(duì)頭孢吡肟、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、美滿(mǎn)霉素敏感）、銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，停用頭孢吡肟及依替米星，改用氨曲南2 g每8小時(shí)1次聯(lián)合替考拉寧0.2 g（首劑加倍）每天1次抗感染治療。11月8日，患者病情惡化，神志昏迷，血氧下降，口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，急查血常規(guī)示W(wǎng)BC23.56×109／L，N0.95，家屬放棄治療。

討 論

腦膜炎敗血性黃桿菌是一種不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛，無(wú)動(dòng)力，無(wú)芽胞，原為黃桿菌屬，后和大比目魚(yú)黃桿菌、黏黃桿菌等一起列入一個(gè)新屬金黃桿菌屬［1］；2005年，Kim等將腦膜炎敗血性金黃桿菌和米爾金黃桿菌從金黃桿菌屬中轉(zhuǎn)移出來(lái)，另成立一個(gè)新菌屬，稱(chēng)為伊麗莎白菌屬，腦膜炎敗血性黃桿菌亦改名為腦膜敗血伊麗莎白菌［2］。

腦膜炎敗血性黃桿菌存在于醫(yī)院各種環(huán)境中，為機(jī)會(huì)致病菌，可引起新生兒腦膜炎、成人肺炎和血流感染，多發(fā)生于較長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、接受各種侵襲性診療操作及機(jī)體免疫功能降低的患者［3］。在治療上，王遷等［4］報(bào)道，腦膜炎敗血性黃桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、替卡西林－克拉維酸、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、頭孢吡肟抗菌活性較強(qiáng)。該菌天然對(duì)用于治療革蘭陰性菌感染的抗菌藥物（如氨基糖苷類(lèi)、β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、四環(huán)素和氯霉素）耐藥，但對(duì)用于治療革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物（如利福平、克林霉素、紅霉素、司氟沙星、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和萬(wàn)古霉素）敏感。也有研究顯示，米諾環(huán)素、利福平、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和喹諾酮類(lèi)對(duì)該菌具有較強(qiáng)的體外抗菌活性［5］。

藥敏結(jié)果與臨床療效可能不一致，此患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果均對(duì)頭孢吡肟敏感，但感染一直未能有效控制，感染加重了患者的慢性阻塞性肺氣腫，胸腔滲液可能由此引起，建議重癥患者可首選萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平［6］，有條件可同時(shí)作革蘭陽(yáng)性菌的藥敏試驗(yàn)，并及早根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，盡快控制感染。

［1］徐建國(guó)，梁國(guó)棟，邢來(lái)君，等譯.臨床微生物學(xué)手冊(cè)［M］.7版.北京：科學(xué)出版社，2005：787.

［2］陳東科，孫長(zhǎng)貴.實(shí)用臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)與圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：465.

［3］逯勇，童朝輝，杜小玲，等.黃桿菌致醫(yī)院獲得性下呼吸道感染及藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（8）：794－796.

［4］王遷，左瑞菊，崔保國(guó).腦膜敗血性金黃桿菌感染的分布及耐藥性分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（8）：1046－1047.

［5］徐建國(guó)，梁國(guó)棟，邢來(lái)君，等譯.臨床微生物學(xué)手冊(cè)［M］.7版.北京：科學(xué)出版社，2005：788.

［6］范洪偉，呂瑋，吳東，等譯.熱?。跰］.桑福德抗微生物治療指南.41版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：63.