陳玲

目前外科手術(shù)朝著微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展，胸外科也不例外，從大切口到小切口，尤其是近年來胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展和超聲刀的應(yīng)用，使胸腔鏡的應(yīng)用領(lǐng)域更加拓寬，食管癌的外科治療由傳統(tǒng)手術(shù)到小切口，再到今天的胸腔鏡下手術(shù)，不開胸做食管癌手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。我院自2010.11.09開展洛陽市第一例胸腔鏡食管癌根治術(shù)以來，共進(jìn)行胸腔鏡食管癌手術(shù)82例，收到滿意效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男52例，女30例，最高年齡76歲，最低45歲，平均年齡63歲。

1.2 手術(shù)方法簡介 在雙腔支氣管插管，全身靜脈復(fù)合麻醉下單肺通氣。麻醉成功后，患者左側(cè)臥位，前傾30～45度。切口定位:右腋中線第4、7肋間，腋后線第5、8肋間。按常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾;①右腋中線第4、7肋間切口長約1.5 cm，分別置入10 mm套管，放入胸腔鏡頭探查胸腔病變。②另在腋后線第5、8肋間做同樣兩切口。③放入肺抓鉗將右肺向前方牽拉，顯露縱膈。④切開上縱隔胸膜，清掃2、4組淋巴結(jié)，注意保護(hù)右喉返神經(jīng)。⑤抓鉗提起奇靜脈弓，電鉤游離奇靜脈弓部，組織閉合夾夾閉后切斷。⑥抓鉗提起奇靜脈下縱膈胸膜，電鉤切開游離，食管動(dòng)脈用超聲刀處理，游離食管主動(dòng)脈側(cè)與肺門側(cè)，上至胸膜頂，下至食管裂孔。清掃氣管隆突下淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，食管旁淋巴結(jié)、下肺韌帶淋巴結(jié)。于隔上分離胸導(dǎo)管一次性閉合夾夾閉。⑦蒸餾水沖洗胸腔，檢查出血情況、止血，雙肺通氣，經(jīng)胸腔鏡插入口放置閉式引流管［1］，縫合胸部其他切口。⑧將體位改為仰臥位，消毒鋪巾。上腹正中切口，游離胃大彎、小彎，切斷胃左動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈其分支，清掃1、2、3、4、7組淋巴結(jié)，游離食管裂孔并向下牽拉食管，游離遠(yuǎn)端胃至幽門。在賁門切斷食管，關(guān)閉賁門。制作管狀胃。在胃底最高點(diǎn)縫線做標(biāo)記，并與食管遠(yuǎn)端結(jié)扎線連接。⑨沿左胸鎖乳突肌前緣做一條切口，游離出頸段食管，經(jīng)胸廓出口將食管及胃底拉出，切除大部分食管，用吻合器行胃，食管端側(cè)吻合。放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管。⑩關(guān)閉腹部及頸部切口。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 胸腔鏡治療對患者來說是項(xiàng)新技術(shù)，患者及家屬對治療的有關(guān)知識和治療效果缺乏了解，會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼和憂郁等負(fù)性情緒。故術(shù)前要耐心說明胸腔鏡下切除術(shù)的優(yōu)勢，使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 儀器及特殊物品準(zhǔn)備 電視胸腔鏡監(jiān)視儀、電刀、生物閉合夾、超聲刀、胸腔鏡專用器械(STORZ德國產(chǎn))。不能高溫滅菌的器械采用低溫等離子滅菌。

2.2 巡回護(hù)士的配合 術(shù)前半小時(shí)接患者入手術(shù)室，建立靜脈通路。使各種儀器設(shè)備處于完好待用狀態(tài)。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行各種穿刺，全麻插雙腔管，接好胸腔鏡電凝系統(tǒng)的電極片，防止?fàn)C傷患者。術(shù)前準(zhǔn)備處置完畢后在手術(shù)醫(yī)生協(xié)助下擺好體位，協(xié)助接連中心吸引裝置、高頻電刀、胸腔鏡成像系統(tǒng)，并調(diào)節(jié)以上儀器，使其一直處于一個(gè)最佳工作狀態(tài)。密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，配合麻醉師保持血壓、心率穩(wěn)定。保證手術(shù)順利完成。

2.3 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士應(yīng)具有嫻熟的手術(shù)配合技能，術(shù)中護(hù)理操作快速準(zhǔn)確。備好術(shù)中所需無菌器械、物品。常規(guī)消毒皮膚后，取右腋中線第4、7肋間，腋后線第5、8肋間，切口長約1.5厘米。置入胸腔鏡穿刺套管，放置0℃或30℃鏡頭探查胸腔情況。胸腔鏡鏡面因體腔內(nèi)外溫度的變化而易產(chǎn)生氣霧，器械護(hù)士在置入前應(yīng)將胸腔鏡置入50℃無菌水槽內(nèi)加溫，可避免氣霧產(chǎn)生。水槽底墊一塊紗布，防止杯底碰損鏡面［2］。遞肺抓鉗牽開右肺顯露后縱膈，超聲刀切開，抓鉗游離奇靜脈，組織夾夾閉，切斷。超聲刀游離食管，食管動(dòng)脈支用超聲刀切開，組織夾夾閉，游離食管上方至胸膜頂，下方至食管裂孔。無菌蒸餾水沖洗胸腔，徹底止血、雙肺通氣，關(guān)閉胸部切口。此時(shí)安全收回內(nèi)鏡器械，放入水槽內(nèi)浸泡。小件物品(橡皮墊等)及時(shí)入車，避免遺失。

將體位改為仰臥位，消毒鋪巾。上腹正中切口，游離胃大彎、小彎。切斷胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及其分支。經(jīng)食管裂孔向下牽拉食管，在賁門切斷食管，關(guān)閉賁門;沿左胸鎖乳突肌前緣做一條切口，游離出頸段食管，經(jīng)胸廓出口將食管及胃底拉出，切除大部分食管，用吻合器行胃、食管端側(cè)吻合。清點(diǎn)物品數(shù)目后，關(guān)閉腹部及頸部切口。

3 術(shù)畢按要求徹底清洗腔鏡器械

①刷洗。拆卸內(nèi)鏡部件，充分打開軸節(jié)，流動(dòng)水反復(fù)沖洗各種有內(nèi)腔的導(dǎo)管，然后用軟毛刷反復(fù)刷洗。②酶洗。多酶洗液浸泡，用50ml注射器抽取多酶洗液，反復(fù)沖洗各操作孔道。將酶洗后的內(nèi)鏡各部件用流動(dòng)水徹底清洗，管腔用高壓水槍清洗。③超聲清洗。超聲清洗機(jī)清洗內(nèi)鏡各部件5～10 min。④軟水清洗。⑤干燥。用干紗布擦拭鏡體及各個(gè)關(guān)節(jié)配件，高壓氣槍吹干各管道。放入低溫等離子中滅菌備用。

［1］宋烽，王建榮.微創(chuàng)手術(shù)技術(shù).手術(shù)室護(hù)理管理學(xué)，2006:7.

［2］董玲，武海萍.26例手汗癥行胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切除術(shù)的護(hù)理配合.中華護(hù)理雜志，2006，41(6):559.