王 健(綜述)，俞 松(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 小兒矯形外科，貴州 遵義 563099)

兒童股骨頭缺血壞死的治療進(jìn)展

王 健(綜述)，俞 松(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 小兒矯形外科，貴州 遵義 563099)

股骨頭壞死；兒童；髖關(guān)節(jié)疾病

兒童股骨頭缺血性壞死又稱為L(zhǎng)egg-Cavle-Perthes病(簡(jiǎn)稱Perthes病)，由 Legg(美國(guó))、Calve(法國(guó))、Perthes(德國(guó))3位學(xué)者在1910 年相繼報(bào)道，是發(fā)生在兒童股骨頭局部的自愈性、自限性疾病。該病發(fā)病高峰為3～10歲, 4～8歲最常見(jiàn)，單側(cè)發(fā)病較多，男女發(fā)病比約為4∶1，是兒童較常見(jiàn)和重要的髖關(guān)節(jié)疾病。

雖然現(xiàn)在距發(fā)現(xiàn)Perthes病已有100多年的歷史，但對(duì)該病的真正病因尚不完全清楚, 研究認(rèn)為可能與以下幾種因素有關(guān)：①血管發(fā)育異常及體位、外傷造成股骨頭血運(yùn)障礙。②血液黏度的增高引起血管栓塞導(dǎo)致股骨頭缺血。③髖關(guān)節(jié)周?chē)∽兛墒龟P(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，并影響股骨頭的血供。④股骨頭過(guò)度生長(zhǎng)使自身受壓而引起缺血。⑤內(nèi)分泌異常：有研究表明Perthes病患兒的生長(zhǎng)介素A與同年齡的正常兒童相比，明顯下降[1]。甲狀腺素紊亂與此病也有一定的關(guān)系，股骨頭骨骺受累程度與血漿甲狀腺素水平成正相關(guān)[2]。⑥糖皮質(zhì)激素及其受體：既往研究表明，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素(GC)能夠引起成人的股骨頭缺血壞死。但是，GC是否能夠引起Perthes病，目前尚無(wú)定論。有研究認(rèn)為GC可能在Perthes病病理發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮作用，糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，有可能導(dǎo)致Perthes病的發(fā)生、發(fā)展[3]。⑦其他Barker[4]研究發(fā)現(xiàn)該病與患兒的生活環(huán)境有關(guān)，同時(shí)也有研究表明Perthes病具有遺傳性。

臨床工作中對(duì)Perthes病有眾多的治療方法，但是由于對(duì)該病的病因、病理變化認(rèn)識(shí)尚不完全，使得治療效果不太令人滿意。根據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)資料,現(xiàn)就其治療方法綜述如下。

1 非手術(shù)治療

1.1 無(wú)特殊治療 對(duì)于部分患兒，可暫不予處理，定期隨訪即可，如患兒髖部疼痛明顯，可口服抗炎藥物鎮(zhèn)痛，髖關(guān)節(jié)制動(dòng)可減輕對(duì)髖關(guān)節(jié)的刺激從而減輕癥狀[5]。

1.2 保守治療 一般認(rèn)為，保守治療適用于Catterall I～I(xiàn)I型、Salter-Thompon A型、Herring A型以及發(fā)病年齡小于6歲的患兒[6]。目前常用的有臥床休息、牽引制動(dòng)、石膏固定、支具矯正等方法治療。臥床休息及牽引制動(dòng)可減輕髖關(guān)節(jié)的機(jī)械性刺激。支具矯正需將下肢外展40°～45°，內(nèi)旋10°～15°或無(wú)內(nèi)旋，支具不固定膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)，使患兒能夠借助拐杖行走，可使髖、膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，這不僅能夠使股骨頭包容均勻，壓力平衡，促進(jìn)股骨頭生長(zhǎng)發(fā)育及塑形，而且可促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液流動(dòng)，確保滑膜及軟骨的營(yíng)養(yǎng)，減少退行性病變的發(fā)生。支具治療期間每5個(gè)月左右復(fù)查一次，如發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，應(yīng)停止支具治療，換用其他方法。支具治療簡(jiǎn)便、安全，療效尚可，不足之處是治療時(shí)間較長(zhǎng)。

1.3 中藥治療 中醫(yī)治療上主要以活血化瘀，補(bǔ)益肝腎為主。許多學(xué)者已研究證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)Perthes病有良好的治療作用。林喬齡等[7]從1990年至2005年用成骨通絡(luò)丸配合皮牽引治療69例患兒，隨訪時(shí)間平均2年1個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)94.87%。黃俊卿[8]采用壯元生骨丸為主配合牽引及手法推拿治療Perthes病180例患兒，取得較好的效果。李偉強(qiáng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)與患兒的病情關(guān)系密切，認(rèn)為Perthes病患兒體質(zhì)分型主要以血瘀質(zhì)及氣虛質(zhì)為主，不同病理分型的患兒體質(zhì)分型不同，這為患兒早期進(jìn)行個(gè)體化治療提高中藥療效開(kāi)拓了思路。然而中藥治療Perthes病的確切機(jī)制目前現(xiàn)尚不清楚，可待進(jìn)一步探索研究。

1.4 高壓氧治療 高壓氧治療Perthes 病可能是通過(guò)以下幾個(gè)方面：①高壓氧可明顯促進(jìn)毛細(xì)血管新生和骨質(zhì)形成。②可提高血氧張力，增加氧含量，改善缺血組織的氧供。③可使吞噬細(xì)胞的活力增強(qiáng)，加快壞死骨組織的清除。此法療程必須充分，通常需要連續(xù)治療2～3個(gè)月，個(gè)別由激素引發(fā)的處于急性進(jìn)展期的患兒治療時(shí)間可能更長(zhǎng)，嚴(yán)格限制患肢負(fù)重也是治療成敗的重要因素[10]。吳生康等[11]在11年中對(duì)38例Perthes 病患兒采用單純高壓氧療法治療，目前治愈23例。夏榮剛等[12]以不負(fù)重高壓氧(250 kPa)連續(xù)面罩吸氧治療35例Perthes病患兒，平均治療169次，隨訪平均6年4個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)85.7%，療效滿意。高壓氧治療Perthes病安全、無(wú)創(chuàng)傷，而應(yīng)用于該病的報(bào)道并不多，效果尚需觀察。

1.5 西藥治療 近來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者提出靜脈應(yīng)用雙磷酸鹽治療 Perthes病。雙磷酸鹽類(lèi)藥物的作用可能是通過(guò)各種直接或間接途徑對(duì)破骨細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大的抑制作用，使骨吸收受到抑制，進(jìn)而可使股骨頭壞死的進(jìn)程減慢。范猛等[13]研究發(fā)現(xiàn)唑來(lái)膦酸不但可使破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活動(dòng)以及血管新生受到抑制，而且可保存骨量及股骨頭的形態(tài)，在一定程度上可預(yù)防股骨頭壞死塌陷。Little等[14]對(duì)股骨頭缺血性壞死的大鼠模型靜脈應(yīng)用唑來(lái)膦酸，發(fā)現(xiàn)股骨頭骨密度明顯增加，股骨頭的形狀也有所改善。認(rèn)為將這些結(jié)果轉(zhuǎn)化到 Perthes病患兒可能意味著畸形的股骨頭被修復(fù)并可減少手術(shù)干預(yù)。Fanord等[15]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)雙磷酸鹽修飾后的納米金不僅能夠抑制破骨細(xì)胞的增殖和活動(dòng)而且可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而減慢股骨頭缺血性壞死的進(jìn)程。Munns 等[16]研究發(fā)現(xiàn)兒童靜脈應(yīng)用帕米膦酸，能提高骨強(qiáng)度及改善運(yùn)動(dòng)功能，但治療過(guò)程可抑制骨轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能增高骨脆性。因此，他們建議在兒童期應(yīng)用帕米膦酸應(yīng)謹(jǐn)慎。

目前對(duì)應(yīng)用雙磷酸鹽類(lèi)藥物治療Perthes病的療效、副作用等尚缺乏有力的證據(jù)，還需要對(duì)其做進(jìn)一步研究。

2 手術(shù)治療

普遍認(rèn)為手術(shù)治療主要適用于有臨床危象征( 髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限)、Catterall II～I(xiàn)II 期以上、Herring C型、髖關(guān)節(jié)半脫位、年齡大于 6歲的患兒。包括包容手術(shù)與非包容手術(shù)，目前手術(shù)指征及手術(shù)方法選擇還存在異議，但治療觀點(diǎn)可概括為以下四類(lèi)：①改善股骨頭的血液循環(huán)。②增加股骨頭的包容。③降低關(guān)節(jié)和骨內(nèi)壓。④減少股骨頭的壓迫。

2.1 非包容手術(shù) 主要包括以下四種術(shù)式：①開(kāi)窗減壓術(shù)。②血管植入術(shù)。③滑膜切除術(shù)。④帶肌蒂、血管蒂骨瓣移植術(shù)。近來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和介入治療的發(fā)展為微創(chuàng)治療提供了新的參考。

2.1.1 開(kāi)窗減壓術(shù) 多為經(jīng)股骨頸開(kāi)窗減壓，清除原有死骨并原位行自體骨移植治療Perthes 病。此種方法解決了單純減壓不能夠徹底清除死骨的問(wèn)題而且降低了開(kāi)窗減壓處骨折發(fā)生的可能性。馬達(dá)等[17]對(duì)29例患兒行經(jīng)開(kāi)窗減壓術(shù), 隨訪8～64個(gè)月，療效滿意。

2.1.2 血管植入術(shù) 血管植入術(shù)是在股骨頭頸交界處鉆孔，將血管植入，從而增加頭骺的血運(yùn)。然而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血管植入術(shù)并不能有效增加頭骺的血液供給，因該手術(shù)部位主要在骨骺板的股骨頸側(cè)，由于骺板血運(yùn)屏障的阻礙及股骨頭骺血運(yùn)不相通，因此頭骺血運(yùn)并沒(méi)有增加[18]。

2.1.3 滑膜切除術(shù) 在1981年由邸建德最早報(bào)道，認(rèn)為該術(shù)式可增加股骨頭的血運(yùn)，同時(shí)可加快壞死組織的吸收。然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)切除髖關(guān)節(jié)滑膜后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的股骨頭血運(yùn)并未增加，并且關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)了退行性改變。符氣禎等[18]采取不同的手術(shù)方式對(duì)134例(137髖)股骨頭無(wú)菌性壞死進(jìn)行治療，結(jié)果顯示單純滑膜切除組療效最差，并有2例患兒出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻位骨性強(qiáng)直。認(rèn)為該手術(shù)方式除不能有效促進(jìn)股骨頭的修復(fù)外，還可能增加關(guān)節(jié)損傷，甚至出現(xiàn)強(qiáng)直。

2.1.4 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 特點(diǎn)是與傳統(tǒng)手術(shù)相比其操作方便快捷、手術(shù)視野清晰、出血少、損傷小、瘢痕小。朱明等[19]于2005至2009年對(duì)39例病情處于Ⅰ、Ⅱ期的Perthes病患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)減壓、部分滑膜切除治療，隨訪7個(gè)月至2年，優(yōu)良率達(dá) 82.05%，療效滿意。為臨床治療Perthes病開(kāi)辟了一條新途徑。

2.1.5 介入治療 是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，其原理是通過(guò)特殊導(dǎo)管將溶栓、擴(kuò)管等藥物直接注入股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)，疏通微血管，改善股骨頭血供，增加側(cè)支循環(huán)，從而加速死骨吸收及新骨再生[20]。陳輝等[21]對(duì)26例患兒采取介入治療后，患兒疼痛癥狀明顯減輕和減輕者24例，14例跛行明顯改善，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能已恢復(fù)，療效滿意。治療過(guò)程需注意操作方法及用藥方式，如過(guò)分超選擇插管不當(dāng)或是選擇高濃度造影劑，均極易損傷血管壁，進(jìn)而使股骨頭的血供減少，從而影響手術(shù)效果。

2.1.6 帶肌蒂、帶血管蒂骨瓣移植術(shù) 該手術(shù)通過(guò)清除死骨，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，重建股骨頭血運(yùn)并在壞死區(qū)域植入大量的成骨效應(yīng)細(xì)胞，進(jìn)而加速新骨形成。張繼東等[22]采用帶旋股外側(cè)血管升支髂骨膜植入治療Perthes病患兒26例，隨訪1.5年以上，優(yōu)良率達(dá)92.3 %。此類(lèi)手術(shù)目的是想增加頭骺的血供,但目前Perthes病的病因尚不完全清楚，是頭骺的供血不足或是脈血回流受阻引起,還是其他原因仍需進(jìn)一步研究，在此情況下采取這種手術(shù)方式值得探討。

2.2 包容手術(shù) 主要針對(duì)病情處于Herring C 型、Salter B 型、Catterall III～I(xiàn)V 型，發(fā)病年齡大于 8 歲以及有臨床危象的患兒。常用手術(shù)方式有股骨上端內(nèi)翻截骨術(shù)、Chiari骨盆截骨術(shù)、Salter骨盆截骨術(shù)等。各種術(shù)式目的都是為了獲得最佳的髖臼形態(tài)和最佳的股骨頭包容[23]。

2.2.1 內(nèi)翻截骨術(shù) 常用手術(shù)方式有股骨上端內(nèi)翻截骨術(shù)，此外可同時(shí)應(yīng)用旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。手術(shù)目的是通過(guò)截骨增加股骨頭在髖臼內(nèi)的包容。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于截骨在關(guān)節(jié)外進(jìn)行，不影響原有關(guān)節(jié)功能，同時(shí)截骨后周?chē)茉錾欣陬^骺的修復(fù)。不足之處是截骨后患兒肢體出現(xiàn)暫時(shí)性不等長(zhǎng)，隨患兒的生長(zhǎng)頸干角會(huì)有所變小，如果術(shù)中損害骺板或是過(guò)度內(nèi)翻截骨在發(fā)育過(guò)程中未能得到自行矯正，則患兒可能出現(xiàn)永久性患肢短縮，也可能同時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性或是永久性髖外展乏力。李貴求[24]對(duì)40例患兒進(jìn)行股骨上段內(nèi)翻截骨術(shù)，隨訪時(shí)間平均7年，優(yōu)良率達(dá)87.5%，效果滿意，認(rèn)為截骨角度以18度左右為佳。Beer等[25]對(duì)43 例Perthes病患兒行股骨近端截骨術(shù)治療， 36 例獲得了滿意的效果。而Castaeda 等[26]回顧性分析了121例Perthes病患兒，將股骨內(nèi)翻截骨術(shù)(73例)與非手術(shù)治療(48例)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方法無(wú)顯著差異，認(rèn)為股骨近端截骨術(shù)治療并不能顯著改善結(jié)局，主要是手術(shù)加重了患肢短縮引起的跛行。

目前雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)方式是非常好的治療方法，但在如何確定需要內(nèi)翻的角度以及如何判斷股骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)對(duì)具體的患兒是否有效等方面仍存在問(wèn)題，需進(jìn)一步研究。

2.2.2 Chiari骨盆截骨術(shù) 通過(guò)內(nèi)移截骨改變股骨頭的外側(cè)覆蓋，使病變股骨頭全部容納在髖臼內(nèi)，這樣不僅有利于壞死部位股骨頭修復(fù)磨造，而且可使半脫位股骨頭盡量恢復(fù)同心圓關(guān)系[27]。該術(shù)式適于年齡較大、骨骺突出指數(shù) >20%、頭臼不對(duì)稱并伴髖關(guān)節(jié)明顯疼痛以及股骨頭畸形嚴(yán)重的患兒。較多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用Chiari骨盆截骨術(shù)術(shù)后存在新的髖臼不夠光滑平整、髖臼的弧度不滿意和下肢短縮等問(wèn)題。王西迅等[28]對(duì)19例19髖晚期Perthes 病患兒采用改良Chiari骨盆截骨術(shù)進(jìn)行治療，隨訪療效滿意，改良 Chiari 骨盆截骨術(shù)不僅可以增加股骨頭的包容，改善髖關(guān)節(jié)功能，而且可以延長(zhǎng)患肢，治療和預(yù)防患肢短縮。易申德等[29]通過(guò)對(duì) 83 例患兒進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)改良 Chiari 骨盆截骨術(shù)療效優(yōu)于其他治療組。改良術(shù)式除在增加頭骺覆蓋率，恢復(fù)股骨頭骺形狀及頭臼同心圓關(guān)系方面取得較好的效果外,在避免發(fā)生扁平髖及短縮髖方面效果也較為理想。

2.2.3 Salter骨盆截骨術(shù) 其原理是通過(guò)對(duì)髂骨的旋轉(zhuǎn)截骨改變髖臼窩的方向，增加對(duì)股骨頭前外側(cè)的覆蓋，改善股骨頭的包容。赫榮國(guó)等[30]對(duì)16例采用Salter骨盆截骨治療Perthes病患兒進(jìn)行追蹤觀察，其中12例平均隨訪時(shí)間10年3個(gè)月，效果滿意，認(rèn)為該術(shù)式不但可使股骨頭獲得良好的塑形及恢復(fù)與其髖臼匹配關(guān)系,而且可避免術(shù)后早期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。許益文等[31]認(rèn)為單純采用Salter骨盆截骨對(duì)于年齡>6歲、恥骨聯(lián)合活動(dòng)性差、股骨頭需要更好覆蓋面的患兒治療較為困難，其治療組通過(guò)采用三聯(lián)截骨治療兒童Perthes病獲得較好的優(yōu)良效果(86.2%)。

2.2.4 其他 Kim等[32]采用股骨外翻截骨治療25例(25髖)患兒，平均隨訪時(shí)間6年3個(gè)月，所有患兒股骨頭形狀均有所改善，認(rèn)為外翻截骨可使處于碎裂期的畸形的股骨頭更好的適應(yīng)髖臼。Sarassa 等[33]、Javid 等[34]認(rèn)為對(duì)年齡較大、股骨頭變形嚴(yán)重者，可采用Salter 截骨與股骨近端內(nèi)翻截骨聯(lián)合手術(shù)治療，聯(lián)合手術(shù)可使各自的優(yōu)點(diǎn)得到充分發(fā)揮、缺點(diǎn)受到最大限制。Pecquery等[35]對(duì)21例患兒采用髖臼擴(kuò)大成形術(shù)治療，認(rèn)為與股骨近端截骨術(shù)、骨盆截骨術(shù)同樣有效，但髖臼擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)該術(shù)式不改變股骨、骨盆的自身結(jié)構(gòu)和外形，對(duì)后期的關(guān)節(jié)置換術(shù)影響也小。Vukasinovic 等[36]、Wenger 等[37]采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)治療Perthes 病，也取得了滿意的效果。

目前包容手術(shù)方式眾多，但尚沒(méi)有一種最好的治療Perthes 病的方法。合適的治療方案應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、X 線表現(xiàn)等制定。無(wú)論選擇何種包容術(shù)式，若出現(xiàn)反復(fù)疼痛發(fā)作或關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失，必須立即采取有效措施并重新對(duì)包容進(jìn)行評(píng)估。

3 展望

對(duì)于Perthes 病的治療，無(wú)論采取何種治療方式均無(wú)法避免髖關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙。因此明確致病因素并積極采取相應(yīng)的治療措施是目前亟需解決的問(wèn)題。近期研究表明死亡受體通路可能在兒童股骨頭缺血壞死的凋亡過(guò)程中發(fā)揮主要調(diào)控作用，雖然目前尚無(wú)明確定論，但仍值得關(guān)注。

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貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對(duì)象專(zhuān)項(xiàng)資金(NO:黔科合人字(2011)31) 。

俞松，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：小兒血管瘤，E-mail:yusongabc@126.com。

R726.8

A

1000-2715(2013)05-0495-05

[收稿2013-07-06;修回2013-08-10]

(編輯：王福軍)