呂 芳，謝 鵬，楊勝波

(遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室， 貴州 遵義 563099)

正中神經(jīng)肌支轉(zhuǎn)位治療尺神經(jīng)高位損傷的解剖學(xué)研究

呂 芳，謝 鵬，楊勝波

(遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室， 貴州 遵義 563099)

目的探討正中神經(jīng)肌支轉(zhuǎn)位治療尺神經(jīng)高位損傷的可行性。方法經(jīng)甲醛固定的成人尸體10具共20側(cè)上肢標(biāo)本，利用游標(biāo)卡尺測(cè)量正中神經(jīng)各肌支的長(zhǎng)度、神經(jīng)入肌點(diǎn)處的直徑、分支點(diǎn)到肱骨內(nèi)側(cè)髁以及正中神經(jīng)主干在肘窩處距肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離。結(jié)果正中神經(jīng)前臂的主要肌支有旋前圓肌支、橈側(cè)腕屈肌支、掌長(zhǎng)肌支、指淺屈肌支、指深屈肌橈側(cè)半支、拇長(zhǎng)屈肌支和旋前方肌支，其長(zhǎng)度分別(46.3±12.5)、(44.5±9.7)、(43.5±4.1)、(53.5±7.2)、(62.4±19.8)、(64.4±7.8)、(109.4±14.9) mm; 神經(jīng)入肌點(diǎn)處的直徑分別是(1.7±0.2)、(1.5±0.5)、(0.9±0.3)、(1.2±0.3)、(1.5±0.1)、(1.2±0.3)、(1.0±0.4)mm;正中神經(jīng)主干距內(nèi)側(cè)髁距離為(35.4±3.3) mm；旋前圓肌支標(biāo)本可直接與肱骨內(nèi)側(cè)髁上方尺神經(jīng)主干無張力縫合。結(jié)論正中神經(jīng)肌支轉(zhuǎn)位治療尺神經(jīng)高位損傷在解剖學(xué)上是可行的，旋前圓肌支和橈側(cè)腕屈肌支是最佳供體神經(jīng)。

尺神經(jīng)；高位損傷；神經(jīng)轉(zhuǎn)位；正中神經(jīng)

尺神經(jīng)走行于肘部肱骨內(nèi)側(cè)髁后方，臨床上尺側(cè)腕屈肌起點(diǎn)處和豌豆骨外側(cè)損傷較易累及尺神經(jīng)，損傷機(jī)制包括撕脫傷、牽拉傷、鈍器傷和壓迫傷等。尺神經(jīng)為混合神經(jīng)，損傷后較難修復(fù)，往往會(huì)造成長(zhǎng)久的精細(xì)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。盡管顯微外科已廣泛用于周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)，但在臨床應(yīng)用中臂叢神經(jīng)主干損傷修復(fù)效果不太理想，神經(jīng)吻合后再生纖維生長(zhǎng)緩慢[1]。我們?cè)谇捌谘芯康幕A(chǔ)上，對(duì)正中神經(jīng)肌支進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量，評(píng)估正中神經(jīng)肌支轉(zhuǎn)位治療尺神經(jīng)高位損傷的可行性。

1 材料與方法

1.1 大體解剖法 經(jīng)甲醛固定2年以上成人尸體10具共20側(cè)上肢標(biāo)本(男18側(cè)，女2側(cè))，由遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供。解剖肘窩上段至腕管，切開皮膚和淺筋膜，暴露正中神經(jīng)及其分支，將各肌支分離至肌肉表面，小心去除神經(jīng)表面多余的脂肪和筋膜。用游標(biāo)卡尺分別測(cè)量各肌支的長(zhǎng)度(L)，即分支點(diǎn)至神經(jīng)入肌點(diǎn)的長(zhǎng)度、神經(jīng)入肌點(diǎn)處的直徑(D)、分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離(L1)及肘窩處正中神經(jīng)主干至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離(L2)。解剖肘窩內(nèi)側(cè)，暴露肱骨內(nèi)側(cè)髁上方的尺神經(jīng)主干，沿前臂內(nèi)側(cè)分離尺神經(jīng)，觀察正中神經(jīng)肌支與肱骨髁上方尺神經(jīng)干無張力縫合的可行性。

2 結(jié)果

正中神經(jīng)前臂的主要肌支有旋前圓肌支、橈側(cè)腕屈肌支、掌長(zhǎng)肌支、指淺屈肌支、指深屈肌橈側(cè)半支、拇長(zhǎng)屈肌支和旋前方肌支，各肌支長(zhǎng)度、神經(jīng)入肌點(diǎn)直徑及分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離(見表1)。前臂肌肉分四層，正中神經(jīng)前臂肌支比較固定，各肌支入肌點(diǎn)位置逐漸貼近骨面(見圖1)。肘窩處正中神經(jīng)干內(nèi)側(cè)緣距肱骨內(nèi)側(cè)髁距離L2為(35.4±3.3)mm。

正中神經(jīng)主干在肘窩下方首先發(fā)出旋前圓肌支，最長(zhǎng)一例長(zhǎng)度為71.5 mm，20側(cè)標(biāo)本中至少發(fā)出一條旋前圓肌支，其中3例有2～3條肌支，且肌支長(zhǎng)度均比分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離長(zhǎng)。掌長(zhǎng)肌支均從指淺屈肌中部淺出支配掌長(zhǎng)肌，神經(jīng)入肌點(diǎn)處直徑較細(xì)。旋前方肌支位置最深，長(zhǎng)度最長(zhǎng)為126.4 mm，最短為96.8 mm。所有指淺屈肌支長(zhǎng)度均比分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離小(L< L1)。

表1正中神經(jīng)前臂肌支的長(zhǎng)度、神經(jīng)入肌點(diǎn)直徑及分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離

肌支L/mmD/mmL1/mm1.旋前圓肌46.3±12.61.7±0.239.6±6.72.橈側(cè)腕屈肌44.5±9.71.5±0.540.8±3.73.掌長(zhǎng)肌53.5±7.20.9±0.345.3±4.24.指淺屈肌43.5±4.11.2±0.351.6±6.25.拇長(zhǎng)屈肌62.4±19.81.5±0.148.4±4.1 6.指深屈肌橈側(cè)半64.4±7.81.2±0.352.6±6.37.旋前方肌109.4±14.91.0±0.482.2±5.1

注：L：各肌支的長(zhǎng)度；D：神經(jīng)入肌點(diǎn)直徑；L1：分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離。

注：A：正中神經(jīng)；B：尺神經(jīng)；L2：正中神經(jīng)到肱骨內(nèi)側(cè)髁距離；1.旋前圓肌支；2.橈側(cè)腕屈肌支；3.掌長(zhǎng)肌支；4.指淺屈肌支；5.拇長(zhǎng)屈肌支；6.指深屈肌橈側(cè)半支；7.旋前方肌支。 圖1 正中神經(jīng)前臂肌支分支情況及測(cè)量示意圖

3 討論

盡管神經(jīng)損傷和修復(fù)的研究已越來越深入，但周圍神經(jīng)尤其是臂叢神經(jīng)損傷目前仍沒有較好的手段改善其功能。損傷后的神經(jīng)再生是一個(gè)復(fù)雜的生物過程，其治療效果取決于多種生物和環(huán)境因素，如神經(jīng)細(xì)胞存活、軸突的再生率、神經(jīng)損傷的類型、病變的程度和病人年齡等諸多因素。既往用來改善周圍神經(jīng)損傷的方法有：將終端與終端的神經(jīng)弓縫合、移植修復(fù)、側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合、神經(jīng)松解術(shù)和利用遠(yuǎn)端神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和神經(jīng)套管等技術(shù)[2]。無張力縫合已被前期證實(shí)有良好的效果[3]。本研究旨在利用大體解剖法觀察前臂正中神經(jīng)各肌支的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，為臨床中采用正中神經(jīng)肌支轉(zhuǎn)位治療尺神經(jīng)高位損傷提供理論依據(jù)。

尺神經(jīng)在肘部肱骨內(nèi)側(cè)髁后方、尺側(cè)腕屈肌起點(diǎn)處和豌豆骨外側(cè)較易受到損傷，因尺神經(jīng)在手部的分支位置較深，損傷后常會(huì)漏診，若處理不及時(shí)將直接影響手的功能。故尺神經(jīng)高位損傷后應(yīng)及時(shí)在顯微鏡下無張力縫合，及早修復(fù)損傷神經(jīng)，從而減少瘢痕組織增生, 最大程度地消除影響神經(jīng)生長(zhǎng)的因素[4]。臨床上尺神經(jīng)損傷后功能障礙主要表現(xiàn)為屈腕減弱、環(huán)指和小指遠(yuǎn)節(jié)指關(guān)節(jié)不能屈曲、小魚際肌和骨間肌萎縮、拇指不能內(nèi)收及各指不能相互靠攏，常表現(xiàn)為“爪形手”，而感覺障礙表現(xiàn)為手掌和手背尺側(cè)緣皮膚感覺喪失。研究表明臂叢神經(jīng)下干及高位尺神經(jīng)損傷是造成手部殘疾的主要原因。目前失神經(jīng)肌萎縮的研究已達(dá)到分子水平，其方法主要有股神經(jīng)寄養(yǎng)法、感覺神經(jīng)保護(hù)法為骨骼肌提供必需營(yíng)養(yǎng)，延緩失神經(jīng)骨骼肌的萎縮，盡力挽救其功能[5-6]。近年來，上肢遠(yuǎn)端神經(jīng)的修復(fù)用神經(jīng)移位術(shù)亦獲得成功[7-8]。杜亞偉等[9]在腕管處將正中神經(jīng)返支與尺神經(jīng)吻合可使尺神經(jīng)再生長(zhǎng)。解剖可見正中神經(jīng)支配的肌肉中，第一層為旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌，第二層為指淺屈肌，第三層為指深屈肌橈側(cè)半和拇長(zhǎng)屈肌，第四層為旋前方肌。結(jié)果顯示:正中神經(jīng)干內(nèi)側(cè)緣距肱骨內(nèi)側(cè)髁距離均小于各分支點(diǎn)至肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離(L2< L1)，均可滿足臨床做轉(zhuǎn)位無張力縫合。除指淺屈肌外，所有旋前圓肌支、拇長(zhǎng)屈肌、旋前方肌支、82%橈側(cè)腕屈肌支、75%掌長(zhǎng)肌支和80%指深屈肌支長(zhǎng)度大于分支點(diǎn)距肱骨內(nèi)側(cè)髁的距離(L>L1)，其中掌長(zhǎng)肌支從指淺屈肌肌腹中穿出后支配掌長(zhǎng)肌，若作為供體神經(jīng)需從指淺屈肌肌腹中取出，可能會(huì)傷及肌肉。第三層次和第四層的三塊肌的肌支雖然長(zhǎng)度也能作為供體神經(jīng)，尤其是最深層的旋前方肌支最長(zhǎng)為126.4 mm，最短也有96.9 mm，從長(zhǎng)度上考慮均能作為供體神經(jīng)轉(zhuǎn)位與肱骨內(nèi)側(cè)髁上尺神經(jīng)主干無張力縫合，但三塊肌位置較深不易作為供體神經(jīng)。若從臨床手術(shù)角度以及保護(hù)周圍血管肌肉等諸多因素考慮，旋前圓肌支和橈側(cè)腕屈肌支位置最表淺，手術(shù)中易剝離，創(chuàng)傷小，且神經(jīng)支長(zhǎng)滿足神經(jīng)無張力縫合條件。神經(jīng)入肌點(diǎn)直徑是所有分支中最大，說明神經(jīng)纖維數(shù)目多，手術(shù)預(yù)后神經(jīng)較易修復(fù)。本文研究表明位于第一層的旋前圓肌支和橈側(cè)腕屈肌支可作為最佳供體神經(jīng)。

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Anatomicalstudiesonmuscularbranchestranspositionofmediannervefortreatmentofhighulnarnerveinjury

Lvfang,Xiepeng,Yangshengbo

(Department of Anatomy, Zunyi Medical University,Guizhou Zunyi 563099,China)

ObjectiveThe purpose of this study is to assess the feasibility of muscular branches transposition of median nerve for treatment of high ulnar nerve injury.MethodsTen adult human cadavers (20 upper limbs) and digital calipers were used to measure the length of muscular branches of median nerve, the diameter of muscular branches enter the muscle at the point, the length between branching point and humeral medial condyle, the median nerve trunk distance from the humeral medial condyle at the cubital fossa, respectively.ResultsThe main branch of median nerve divided into teretipronator branch, radiocarpus branch, palmaris longus branch, flexor digitorum superficialis branch, the radial semi-flexor disitorum profundus branch, the flexor pollicis longus branch and pronator quadratus branch. The length of the muscular branch is 46.3±12.5 mm、44.5±9.7 mm,43.5±4.1 mm,53.5±7.2 mm,62.4±19.8 mm,64.4±7.8 mm,109.4±14.9 mm, respectively. The diameter of the muscular branch enter into the muscle is 1.7±0.2 mm、1.5±0.5 mm,0.9±0.3 mm,1.2±0.3 mm,1.5±0.1 mm,1.2±0.3 mm,1.0±0.4 mm, respectively. The length between the median nerve trunk and humeral medial condyle is 35.4±3.3 mm. the teretipronator branch should be sutured on the main branch of ulnar nerve at the humeral medial condyle without tension.ConclusionThe data showed that the muscular branches transposition of median nerve for treatment of high ulnar nerve injury is feasible, the teretipronator branch and radiocarpus branch could be used as the best donor nerves for reconstruction when high- ulnar nerve injuries.

ulnar nerve; high injury; nerve transposition; median nerve

貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目(NO：C-292)。

楊勝波，男，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：骨骼肌與神經(jīng)生理，E-mail:yangshengbo8205486@163.com。

R 651.3

A

1000-2715(2013)05-0425-03

[收稿2013-07-12;修回2013-08-16]

(編輯：譚秀榮)